2008—2018年銀川市肺結核流行特征調查分析及趨勢預測

劉小娟，李燕，沙小蘭，劉蘭*

肺結核（pulmonary tuberculosis）由結核分枝桿菌引起，經呼吸道傳播，是全球關注的重大公共衛生問題［1］。據世界衛生組織（WHO）報道，2016年全球新發肺結核1 040萬例，死亡140萬例，中國是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病負擔占全球的10%，居世界第3位［2］。2008—2017年中國統計年鑒（http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/）報告全國肺結核發病率在61.00/10萬～88.55/10萬之間，逐年遞減，居甲乙類傳染病的第2位。在我國不同地區，肺結核發病率差異較大，西部地區高于中部和東部地區，農村高于城市，越是貧困的地區，發病率越高［3-4］。銀川市是西北經濟發展較為落后的城市之一，結核病的防治工作起步較晚，現代結核病防治策略（DOTS）于2004年才開始推行。本研究通過對2008—2018年銀川市肺結核的監測數據進行分析，了解其流行特征，并預測發病趨勢，為制訂相應的防控措施提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 銀川市2008—2018年肺結核發病資料來源于銀川市疾病預防控制中心傳染病信息報告管理系統和結核病管理信息系統。人口資料來源于寧夏統計年鑒（http：//www.nxtj.gov.cn/）。

1.2 診斷、分類標準 按照國家肺結核診斷標準（WS288-2008）進行肺結核的診斷與分類［5］。把臨床確診和實驗室診斷的肺結核病例分為涂陽（痰涂片抗酸桿菌陽性肺結核）、菌陰（分枝桿菌分離培養和痰涂片抗酸桿菌檢測均為陰性的活動性肺結核）、未痰檢（患者未接受痰涂片抗酸桿菌檢測、分枝桿菌分離培養及分子生物學檢查）和僅培陽（僅分枝桿菌分離培養陽性肺結核）4個類別，菌陰為臨床診斷，其余3類為實驗室確診。

1.3 統計學方法 以發病率和發病數等指標對2008—2018年銀川市肺結核的流行特征進行三間分布的描述。發病率變化趨勢采用線性趨勢χ2檢驗，性別發病率差異采用四格表χ2檢驗，各縣（區）發病率差異采用R×C表的χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用年估計百分比變化（the estimated annual percentage change，EAPC）分析肺結核發病率的時間變化［6］，并用自回歸移動平均混合模型（autoregressive integrated moving average model，ARIMA）對肺結核的發病趨勢進行預測：運用2008年1月—2018年6月銀川市肺結核發病率進行模型擬合，在殘差為白噪聲序列的前提下，依照參數簡約化原則和標準化BIC最小原則確定最優模型，并用2018年7—12月肺結核發病率來檢驗模型預測效果，然后對2019年1月—2020年6月銀川市肺結核的發病率進行預測。

2 結果

2.1 病情概況 2008—2018年，銀川市共報告新發肺結核 9 518例，年均發病率為42.71/10萬（見表1）。死亡病例26例（男15例，女11例）、無暴發和聚集性疫情的發生。

表1 2008—2018年銀川市肺結核發病情況Table 1 Incidence of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2.2 流行特征

2.2.1 人群分布 2008—2018年全市報告男性肺結核病例 5 630例，年均發病率為49.34/10萬，女性肺結核病例3 888例，年均發病率為35.56/10萬，男女發病率比為1.39∶1（見表2）。男性肺結核年均發病率高于女性，差異有統計學意義（χ2=25.86，P＜0.001）。男性肺結核發病率EAPC=-9.88% （t=-6.029，P＜0.001），女性肺結核發病率EAPC=-7.96%（t=-4.824，P=0.001），表明男性肺結核發病率以每年9.88%的速度穩定下降，女性肺結核發病率以每年7.96%的速度穩定下降。

各年齡組均有肺結核病例報告，≥60歲年齡組報告發病率最高，為119.47/10萬；其次為15～59歲年齡組，發病率為24.38/10萬；≤14歲年齡組報告發病率最低，為2.47/10萬。各年齡組報告肺結核發病率比較，差異有統計學意義（χ2=509.73，P＜0.001，見表2）。

表2 銀川市2008—2018年肺結核發病性別、年齡分布Table 2 Gender and age distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2008—2018年銀川市肺結核發病人群以農民（3 808例，40.01%）、家務及待業人員（1 461例，15.35%）、離退休人員（1 376例，14.46%）、學生（765例，8.03%）為主，占總發病數的77.85%；工人、商業服務人員、干部職員、民工、教師、醫務人員、餐飲食品業人員、牧民、散居兒童、公共場所服務人員、海員及幼托兒童總共占發病數的22.14% （2 107/9 518）；保育員及保姆1例（0.01%）。

2.2.2 地區分布 銀川市包括興慶區、金鳳區、西夏區、永寧縣、賀蘭縣、靈武市。2008—2018年銀川市肺結核累計發病數最多的是興慶區（2 505例），最少的是靈武市（1 070例）。年均發病率最高的是永寧縣（61.98/10萬），最低的是靈武市（34.81/10萬）。各縣（區）年均發病率比較，差異有統計學意義（χ2=45.65，P＜0.001，見圖1）。興慶區肺結核發病率EAPC=-14.10%（t=-7.024，P＜0.001）；金鳳區肺結核發病率EAPC=-14.10%（t=-3.874，P=0.005）；西夏區肺結核發病率EAPC =-11.57%（t=-3.633，P=0.005）；永寧縣肺結核發病率EAPC=-6.39%（t=-2.769，P=0.024）；賀蘭縣肺結核發病率EAPC=-35.60%（t=-1.510，P=0.169）；靈武市肺結核發病率EAPC=-5.35%（t=-4.955，P=0.001）。表明賀蘭縣肺結核發病率變化趨勢不穩定，其他各縣（區）肺結核發病率逐年穩定下降。

圖1 2008—2018年銀川市肺結核發病的地區分布Figure 1 Regional distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2.2.3 時間分布 2009年報告發病數（1 185例）和年均發病率（75.35/10萬）最高，2016年發病數（641例）和年均發病率（29.62/10萬）最低。2008—2018年銀川市肺結核發病率整體呈下降趨勢（χ2趨勢=737.482，P＜0.001）。肺結核發病率EAPC=-9.97%（t=-5.503，P=0.001），表明肺結核發病率以每年9.97%的速度穩定下降（見圖2）。

圖2 銀川市2008—2018年肺結核發病情況Figure 2 Annual incidence of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2008—2018年銀川市每年各月均有肺結核病例報告，報告例數最多的為3月和4月，分別占總發病數的10.82% （1 030/9 518）和9.56%（910/9 518）；8月報告發病數最少，占總發病數的7.10%（676/9 518）（見圖3）。

圖3 2008—2018年銀川市報告肺結核月份分布Figure 3 Monthly distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008

2.3 發病趨勢預測 根據2008年1月—2018年6月銀川市肺結核發病率進行ARIMA模型擬合，最終確定ARIMA（1，1，1）（1，0，1）12為最優模型，該模型Q檢驗P=0.082，表明殘差為白噪聲序列，正態化BIC=-0.191，R2=0.691，說明擬合程度較好。用2018年7—12月銀川市肺結核發病率來檢驗模型預測效果，結果顯示2018年7—12月肺結核實際發病率均處于預測發病率95%可信區間內，提示該模型具有較好的短期預測能力。使用此模型對2019年1月—2020年6月肺結核的發病水平進行預測，結果顯示，2019年1月—2020年6月銀川市肺結核發病水平比2018年低，呈下降趨勢（見圖4）。

圖4 2019年1月—2020年6月銀川市肺結核發病率預測Figure 4 Trend prediction of pulmonary TB in Yinchuan City from January 2019 to June 2020

3 討論

據全球結核控制計劃，2015年將痰涂片陽性肺結核患者死亡率和患病率減少至1990年的1/2。中國在此領域取得較大成就，患病率明顯降低［7］。中國疾病預防控制中心（CDC）數據顯示，2000—2010年肺結核患病率下降了57%，下降幅度為前10年的3倍［8］。這可能與中國加大了對農村肺結核防控的投資及以社區為主的防控策略有關［9］。自1990年以來，中國逐步在農村實行肺結核的免費診療和短期直接觀察療法，效果顯著［7，10］。

本研究證實了上述推論，2008—2018年銀川市肺結核發病水平呈下降趨勢，與同省馬海燕等［11］、顧才宏等［12］報道一致，是本市實施DOTS策略以來，對肺結核患者發現、治療、管理更加規范化的結果。但這11年間，肺結核的發病數在銀川市法定報告的甲乙類傳染病中，一直處于第2位，防控形勢依然十分嚴峻［13］。

從性別特征分析，男性肺結核發病率高于女性，與國內相關報道和全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果均一致［8，14-15］。究其原因可能有：（1）男性吸煙、飲酒人數較多，長期吸煙、飲酒造成肺功能損害和機體免疫力降低，從而對結核分枝桿菌易感；（2）男性是家庭的主要勞動力，體力勞動和精神壓力使其處于亞健康狀態；（3）男性活動范圍廣，應酬多，感染肺結核的概率大［16］。

從職業構成分析，農民肺結核發病數遠高于其他職業，與國內相關報道一致［17-18］?？赡苁且驗殂y川市經濟發展相對落后，農業人口多，經濟來源以農牧業為主。此外，由于農民收入低，生活水平低，勞動強度大等，使得農民免疫力低下，成為肺結核的易感人群；同時，農民防病意識薄弱，基層衛生條件差，醫療網絡不健全等，促使農民成為肺結核的高發人群。相對于其他職業，農民應作為銀川市肺結核防控的重點人群，加大農村宣傳力度，改善醫療衛生條件，提高農民防病意識，并對現有患者實施有效的登記、管理與治療，從而降低農民肺結核的發病率。

從年齡特征分析，銀川市肺結核在≥60歲老年人中高發，這一結果與我國部分省市基本一致［17，19-21］。老年人發病率較高，主要是由于老年人免疫力低下，易存在肺結核與其他慢性肺部疾病的合并感染；同時老年人防病意識差，因此容易發病?！?4歲年齡組人群發病率最低，可能與卡介苗的廣泛接種有關，可見卡介苗對預防兒童結核病的發生效果顯著。因此，銀川市結核病的防治重點工作應在繼續做好兒童卡介苗接種工作的同時，加強對老年人肺結核的防治。

地區分布特征顯示，興慶區累計發病數最多，這與該區人口基數大、醫療資源多有關；永寧縣年均發病率居銀川市首位應引起重點關注；興慶區、金鳳區、西夏區、永寧縣、靈武市肺結核發病率逐年穩定下降，提示以上5個縣（區）結核病防控已取得初步成效；賀蘭縣肺結核發病率變化趨勢不穩定，應制定合理措施，控制該縣肺結核流行。

從發病時間分析，3、4月份發病數最多，這是因為銀川市流動人口較多，人口流動易引起肺結核發病率的升高［22］。3、4月份由于民工返城導致發病數有一定程度地上升［23］，因此應加大這兩個月份肺結核的防治力度，外來人口肺結核的防治應作為該時期的工作重點之一，做好外來人口健康登記和重點人群檔案管理等。

ARIMA模型已被廣泛應用于傳染病的預測，并且具有較高的實際價值。本研究結果提示，2019年1月—2020年6月銀川市肺結核發病水平比2018年低，呈下降趨勢，應繼續加強肺結核的監測和防控工作，預防暴發和流行的出現。

隨著社會的發展，肺結核的防治又面臨諸多新的挑戰，比如：流動人口中的肺結核患者的管理、多重耐藥患者的出現以及結核分枝桿菌/艾滋病病毒雙重感染等［24］。結合前述因素，針對銀川市的具體情況，建議：（1）防控重點在農村，應重點關注農民和老年人；（2）加強健康教育，普及防治知識；（3）堅持嬰幼兒卡介苗的接種工作；（4）各級醫療機構應做好病例發現、追蹤、治療等工作。

綜上所述，2008—2018年銀川市肺結核發病率呈下降趨勢，應繼續嚴格實施現代結核病控制策略。農民是該市肺結核防治工作的重點，此外，應關注老年人的發病情況。

作者貢獻：劉小娟進行文章構思設計，數據分析和文章撰寫；李燕、沙小蘭進行文獻收集、整理及數據錄入；劉蘭負責論文修訂和監督管理。

本文無利益沖突。