剖宮產術后子宮瘢痕妊娠不同手術實施對照研究

豐慧雅

[摘要] 目的 觀察剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）不同術式的應用效果。方法 方便選擇2016年4月—2017年8月該院收治的45例CSP患者，20例給予子宮動脈栓塞術（UAE組），另25例實施妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修補術（聯合組），對比兩組手術療效。結果 聯合組術后血β-HCG與月經恢復正常時間、住院時間短于UAE組，差異有統計學意義（t=4.121、4.027、5.240，P=0.040、0.041、0.028 <0.05）;聯合組手術治療成功率為96.0%，較高于UAE組75.0%，差異有統計學意義（χ2=4.347，P=0.034<0.05）;兩組患者術后不良反應發生率經比較，差異無統計學意義（χ2=1.230，P=0.087>0.05）;聯合組術后WHOOQL-BREF各維度評分均高于UAE組（t=7.540、6.211、7.254、6.214、5.214，P=0.024、0.034、0.000、0.024、0.014）。結論 妊娠病灶切除術聯合子宮瘢痕修補術治療CSP，安全有效，可改善生存質量，值得推廣。

[關鍵詞] 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠;子宮動脈栓塞術;妊娠病灶切除術;子宮瘢痕修補術;療效觀察

[中圖分類號] R731.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0022-03

[Abstract] Objective To observe the application effect of different surgical procedures for uterine scar pregnancy （CSP） after cesarean section. Methods Forty-five patients who were conveiently selected with CSP admitted to April 2016 to August 2017， 20 patients underwent uterine artery embolization （UAE group）， and 25 patients underwent pregnancy resection plus uterine scar repair （combination group）. Results The blood-HCG and postoperative menstrual recovery time and hospital stay were shorter than the UAE group. The differences were statistically significant （t=4.121， 4.027， 5.240 P=0.040， 0.041， 0.028 <0.05）; the success rate of surgery in the combined group was 96.0%， which was higher than that in the UAE group， 75.0%， and the difference was statistically significant（χ2=4.347， P=0.034<0.05）; postoperative adverse reactions in the two groups had no significant difference in incidence（χ2=1.230， P=0.087>0.05）. The scores of WHOOQL-BREF in the combined group were higher than those in the UAE group（t=7.540， 6.211， 7.254， 6.214， 5.214， P=0.024， 0.034， 0.000， 0.024， 0.014 <0.05）. Conclusion Pregnancy resection combined with uterine scar repair for CSP is safe and effective， which can improve the quality of life and is worth promoting.

[Key words] Uterine scar pregnancy after cesarean section; Uterine artery embolization; Pregnancy resection; Uterine scar repair; Curative effect observation

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產術后遠期潛在的一類嚴重并發癥，也是一類罕見的、危及患者生命安全性或生育能力的異位妊娠。有報道顯示，CSP的發生率較低，僅為0.004 5%。針對CSP的發病機制，尚未完全明確。CSP患者早期缺乏典型癥狀，很容易被忽視。針對CSP患者予以合適的治療方案，是降低由大出血造成子宮切除風險、保存生育能力、優化預后與生活質量的重要舉措[1-2]。當下，我國臨床針對CSP的治療尚未有統一方法，且療效各異。該文方便選擇2016年4月—2017年8月收治的45例CSP患者臨床資料，對其治療方法與療效做出探討，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇45例CSP患者為研究對象。①納入標準：均符合《現代婦產科學》[3];停經時間>6周;陰道中存在無規則出血情況，與之相對應的β-HCG數目為750～9 500;超聲檢查提示子宮瘢痕處有妊娠狀況（II型）;2年內均行剖宮產手術，在行刮宮術后，其病理特征切片均可觀察到相應胎盤組織;該次研究通過醫院道德倫理委員會批準，患者及其家屬知情參與。②排除標準：合并其他妊娠期并發癥;嚴重感染性疾病;惡性腫瘤;凝血機制異常及嚴重精神類疾病者。按照治療方法的不同分為UAE組（20例）與聯合組（25例），UAE組年齡25～36（28.47±5.64）歲;停經時間43～78 d，平均（51.24±7.50）d;其中1次剖宮產史12例，2次剖宮產史8例。聯合組年齡26～37（28.97±5.70）歲;停經時間45～81（53.07±7.35）d;其中1次剖宮產史14例，2次剖宮產史11例。兩組患者以上基本資料經對比分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

所有病例確診后均先給予血尿常規、肝腎與凝血功能檢查，排除手術禁忌證者。

1.2.1? UAE組? 對患者進行血管造影透視，穿刺右側股動脈，把導管鞘放入其內，在導絲引導下兩端髁內動脈進行插入操作，利用造影呈現出子宮動脈形態，繼而注射70 m甲氨蝶呤（MTX），利用明膠海綿顆粒對子宮動脈行栓塞處理，嚴格控制明膠海綿顆粒長度（1～3 mm）。在栓塞術后2 d對患者進行刮宮手術。

1.2.2? 聯合組? 囊內注射50 mgMTX，1次;米非司酮（國藥準字H20113480。）口服50 mg/次，2次/d，連服7 d。在B超引導下觀察宮腔狀況，明確病灶具體部位后鉗取妊娠組織物，并在宮腔鏡協助下取出殘存妊娠組織物。將適量垂體后葉素注射在子宮下段，并在腹腔鏡引導下用可吸收線進行連續縫合修補術。

1.3? 觀察指標

①觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、β-HCG與月經恢復正常時間、住院時間。

②結合《現代婦產科學》擬定療效評價標準，妊娠病灶完全清除、月經與血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均恢復至正常，即定義為治療成功，否則視為治療失敗。

③統計兩組患者不良反應發生情況。

④WHO生存質量測定量表簡表（WHOOQL-BREF）評估患者術后生存質量，該量表共包括4個維度，各維度評分均為0～100分，得分越高，提示生存質量越優良。

1.4? 統計方法

該實驗使用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術相關指標檢測情況比較

聯合組血β-HCG與月經恢復正常時間、住院時間均短于UAE組，但UAE組手術時間短于聯合組、術中出血量低于聯合組，經對比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 治療成功率與安全性情況

聯合組治療成功24例，占96.0%;UAE組治療成功15例，占75.0%。聯合組患者治療成功率較高于UAE組，差異有統計學意義（χ2=4.347，P=0.034<0.05）。兩組患者手術治療期間均未出現子宮大出血、失血性休克及膀胱損傷等嚴重不良事件。術后不良反應以切口i疼痛、腹腔感染與頭痛為主，UAE組不良反應發生率為15.0%（3/20），聯合組為12.0%（3/25），經對比分析，兩組不良反應發生率差異無統計學意義（χ2=1.230，P=0.087>0.05）。

2.3? 生存質量評分情況

術后，聯合組WHOOQL-BREF各維度評分均高于UAE組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

世界衛生組織一份調查報告顯示，我國剖宮產率位居世界第一，平均剖宮產率達到46.5%，局部地區甚至達到了70.0%～80.0%，且有不斷上升的趨勢[3]。在這樣的生育情境下，CSP患者數目也逐漸增加，其是婦產科一類較為罕見的異位妊娠類型，伴隨著胚胎生長發育造成患者子宮切除、大出血與死亡的風險明顯增加。有臨床研究指出，CSP通常是因為子宮下段蛻膜缺乏或內膜結構完整性被破壞而引起絨毛組織粘連，此時受精卵或胚胎經由圍觀通道侵入子宮肌層，最后在上次剖宮產妊娠瘢痕位置著床，對患者生命安全性與正常生育功能均構成嚴重威脅。數次剖宮產史、子宮肌瘤剝除術史、刮宮史等均是CSP的誘發因素[4]。這可能是因為剖宮產術后子宮切口愈合效果欠佳，并在以上因素的作用下，增加瘢痕寬度增加與炎癥感染該類，而在炎癥因子會誘導子宮切口出現細小裂痕，為受精卵或胚胎在此處著床創造優勢條件，并在生長發育期間促使絨毛連續植入子宮肌層，甚至穿透瘢痕，很可能誘發難治性大出血，危及生命。

CSP和先兆性流產、早孕等臨床表現有很多相似之處。超聲在CSP臨床診斷中發揮的價值已得到國內外學者的一致肯定，該研究認為，明確確孕囊與宮腔及剖宮產子宮傷口之間的相關性，是提升該病臨床診斷準確率的關鍵。CSP的影像學特征如下：①子宮內缺少妊娠囊;②宮頸管中無妊娠囊;③妊娠囊基本上會生長于子宮峽部前壁癱痕位置;④膀胱和妊娠囊間肌壁較為薄弱。因為子宮癱痕處妊娠有典型的影像學表象，針對既往有剖宮產手術史、該次妊娠有陰道無規則出血患者，需檢查子宮下段是否出現CSP情況，應盡量予以超聲檢查進而早期胚胎著床部位，特別是陰道超聲檢查，與此同時需在超聲檢查單上詳細注明患者伴有剖宮產史，囑超聲科醫師進行有針對性的檢查項目，盡量將臨床診斷提前，以防盲目給予藥物或人工終止妊娠術治療，造成難以控制陰道大出血癥狀，對患者生命安全構成威脅。合并數次剖宮產手術史、刮宮史等均是子宮瘢痕常見的危險因素，分析其原因，可能是因為術后子宮切口愈合效果偏差，并在以上多種因素的作用下，造成瘢痕寬大和炎癥反應明顯增加，而炎癥感染又會反作用于手術切口瘢痕部位，誘導其出現微小裂隙，進而影響其愈合效果，導致受精卵或胚胎更容易在微小裂隙處著床，現實生長發育中絨毛連續植入子宮肌層，造成粘連，甚至穿透瘢痕，進而很可能出現難以控制的大出血，對生命安全性構成威脅。

當下，臨床針對CSP還沒有標準治療方法。子宮動脈栓塞術（UAE）是一類對剖宮產術后所進行的一類主要介入技術，該術式具有快速、有效的特征。術中對患者進行血管造影透視，并對患者右側股動脈進行穿刺操作，置入導管鞘，同時在導絲作用下插入兩側髁內動脈，利用造影呈現子宮動脈，繼而注射甲氨蝶呤（MTX），并用明膠海綿顆粒進行栓塞處理，將明膠海綿顆粒長度控制在3 mm以下，栓塞術后2 d對患者進行刮宮術。子宮處于子宮動脈至腹主動脈的血液循環，該處是血管較為豐富的側支循環，明膠海綿顆粒能實現對子宮動脈末梢內小動脈的有效栓塞，此處行栓塞不會引起組織缺血壞死等嚴重不良情況，僅有部分患者可能出現短暫性缺血狀況，且明膠海綿對卵巢功能不會產生明顯影響。但最近有文獻指出[5]，UAE治療方案的成功率較低，且大部分患者需要延期進行清宮術，這將會對患者治療期間生活質量造成較明顯的負面影響。

有學者認為[6]，子宮病灶切除時是最終CSP的最有效方法，其能實現快速控制出血、修復子宮瘢痕缺損，同時能顯著減縮隨訪時間。妊娠病灶切除術聯合子宮瘢痕修補術，是最近幾年中臨床治療CSP的常用術式，其具有妊娠物清除率高、減縮分-HCG與月經恢復正常時間等，在該次研究中，聯合組分-HCG與住院時間分別為（17.55±3.24）d、（6.3±1.3）d，與UAE組（22.87±4.08）d、（9.2±2.0）d相比較，差異有統計學意義。針對II型CSP患者，術中先進行雙側子宮動脈阻斷術，再切除病灶并修補子宮，以上操作有助于減少術中出血量[7]。和刮宮術比較，本術式在操作期間所需時間較長。技術含量更高、出血量可能更多。

張承敏等[8]在研究對40例CSP患者進行分組治療與研究，比較了藥物保守治療、UAE與妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修補術3種治療方法的療效。在以上3種方法中，患者血β-HCG與月經恢復正常時間分別為（56.4±1.2）d、（21.2±3.7）d、（18.2±1.6）d;隨訪時間分別為（148.2±4.2）d、（74.3±4.4）d、（36.2±3.3）d;住院時間分別為（27.4±1.2）d、（15.3±1.6）d、（9.1±0.6）d。張承敏等認為，針對CSP的臨床治療，聯合術式具有治療周期與血β-HCG與月經恢復正常時間短暫、術后身體各項機能恢復快速、療效確切等優勢。而藥物報數治療與UAE治療后，再行清宮術，也具有較高的安全性。

在該次研究中，聯合組術后血β-HCG與月經恢復正常時間、住院時間短于UAE組、手術治療成功率較高于UAE組、術后WHOOQL-BREF各維度評分均高于UAE組，但兩組患者術后不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05）。由此可見，和UAE相較，妊娠病灶切除術聯合子宮瘢痕修補術治療CSP，療效更為理想，過程相對安全可靠，有利于改善患者生活質量生存質量，值得進一步推廣。在臨床治療實踐中，醫生應全面分析患者實況，制定最佳手術治療方案。

[參考文獻]

[1]? 潘瑞芹.不同手術方式在子宮瘢痕妊娠患者治療中的應用效果[J].中國當代醫藥，2018，25（22）：116-118.

[2]? 姜明霞，姜旭光.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠不同治療方法的臨床研究[J].中醫臨床研究，2017，9（22）：4-6.

[3]? 孔德艷.不同手術方式對子宮瘢痕妊娠患者的療效及術后生活質量比較[J].淮海醫藥，2017，35（4）：442-444.

[4]? 王安.介入或藥物聯合清宮術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床對照研究[J].解放軍醫藥雜志，2017，29（4）：92-94.

[5]? 陸燕.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠不同治療方法的臨床療效分析[J].中外女性健康研究，2017（6）：90-91.

[6]? Fuchs N， Manoucheri E， Verbaan M， et al. Laparoscopic management of extrauterine pregnancy in caesarean section scar： description of a surgical technique and review of the literature[J]. Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology， 2015， 122（1）：137-142.

[7]? 王靜，陸曉媛，經莉.不同子宮瘢痕妊娠手術方式的療效及術后生活質量的比較[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（87）：91-92.

[8]? 張承敏， 牛麗紅， 高麗麗. 幾種不同方法治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床療效分析[J].內蒙古醫科大學學報， 2014（1）：69-71.

（收稿日期：2019-05-27）