老年切口疝患者無張力疝修補術療效分析

陳經緯

[摘要] 目的 探討無張力疝修補術用于治療老年切口疝患者的療效。方法 方便選取86例該院接收的老年腹壁切口疝患者，時間為2016年7月—2017年7月期間。將入選者隨機分為對照組（n=43，采取傳統手術治療）與觀察組（n=43，采取無張力疝修補術），對相關指標進行觀察。結果 觀察組手術時間（53.61±12.22）min、住院時間（6.12±0.25）d、術后胃腸功能恢復時間（1.42±0.12）d均較對照組明顯要短，差異有統計學意義（t=-4.35、-40.01、-16.34，P<0.05），術后疼痛評分（4.12±0.75）分較對照組明顯要低，差異有統計學意義（t=-6.04，P<0.05）;觀察組術后1年復發率4.7%較對照組明顯要低（χ2=5.02，P<0.05），并發癥發生率9.3%較對照組明顯要少，差異有統計學意義（χ2=9.22，P<0.05）。結論 老年腹壁切口疝采取Sublay無張力修補術，復發率低，術后并發癥少，是較為可靠的治療方法，值得推廣。

[關鍵詞] 切口疝;Bassini術式;無張力疝修補術

[中圖分類號] R656? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0025-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of tension-free hernia repair in the treatment of elderly patients with incisional hernia. Methods Eighty-six patients with elderly abdominal wall incisional hernia received from this hospital were conveniently selected from July 2016 to July 2017. The enrolled patients were randomly divided into the control group （n=43， traditional surgical treatment） and the observation group （n=43， tension-free hernia repair）， and the relevant indicators were observed. Results The operation time （53.61±12.22） min， hospitalization time （6.12±0.25） d， and postoperative gastrointestinal function recovery time （1.42±0.12） d were significantly shorter in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant（t=-4.35， -40.01， -16.34， P<0.05）， the postoperative pain score （4.12±0.75）points was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（t=-6.04， P<0.05）. The recurrence rate of the observation group was 4.7% after 1 year，the difference was statistically significant（χ2=5.02， P<0.05）， the complication rate was 9.3% compared with the control group，the difference was statistically significant（χ2=9.22， P<0.05）. Conclusion Sublay tension-free repair in elderly patients with abdominal wall incision has low recurrence rate and less postoperative complications. It is a reliable treatment method and worthy of promotion.

[Key words] Incisional hernia; Bassini surgery; Tension-free hernia repair

腹壁切口疝在臨床上的發生率5%～10%，是腹部手術的遠期并發癥之一[1]。因其無自愈可能，若任其發展，會逐漸增大發展為巨大切口疝，對患者的生命健康形成威脅，并影響患者的工作與生活。故需要及時進行手術治療。傳統有張力修補復發率較高，使其臨床應用受到限制。該研究中通過對2016年7月—2017年7月期間該院接收的86例老年腹壁切口疝患者臨床資料進行回顧性分析，探討無張力疝修補術用于治療老年切口疝患者的療效，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取86例該院接收的老年腹壁切口疝患者，將入選者隨機分為對照組（n=43，采取傳統手術治療）與觀察組（n=43，采取無張力疝修補術）。該研究中均經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。觀察組中，女20例，男23例，年齡62～86歲，平均（75.6±2.2）歲，體重指數（26.8±5.3）kg/m2，前次手術距切口疝發生4個月～10年，平均（9.8±1.5）個月，切口情況：正中切口16例，麥氏切口3例，經腹直肌切口24例;切口疝分類：小切口疝4例，大切口疝15例，中切口疝15例，巨大切口疝9例;復發切口疝4例，初次切口疝39例;既往史：高血壓病14例，糖尿病3例，慢性肺疾病4例，高脂血癥2例，冠心20例;對照組中，女19例，男24例，年齡63～85歲，平均（75.8±2.1）歲，體重指數（26.6±4.8）kg/m2，前次手術距切口疝發生5個月～9年，平均（10.2± 1.6）個月，切口情況：正中切口15例，麥氏切口4例，經腹直肌切口24例;切口疝分類：小切口疝3例，大切口疝14例，中切口疝14例，巨大切口疝12例;復發切口疝5例，初次切口疝38例;既往史：高血壓病13例，糖尿病4例，慢性肺疾病3例，高脂血癥2例，冠心病21例。在年齡、性別、體重指數等資料上，兩組老年腹壁切口疝患者比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

觀察組：氣管插管麻醉后，患者取平臥位，取梭形切口，將多余皮膚、皮下組織及原手術疤痕切除，分層切開直達腹直肌前鞘，使疝囊及疝環部顯露，將疝囊頸部切開，沿腹壁缺損周圍分離5 cm以上。選擇合適的聚丙烯網片。若腹膜缺損不大，腹腔能順利關閉，則于腹膜前、腹壁肌后處將網片平鋪，使其超出缺損邊緣3～5 cm，將網片四周與肌鞘用1-0 Prolene縫線固定。針間距0.5～1.0 cm，進針點距補片邊緣1.0～1.5 cm。徹底止血，放置引流管，對皮下組織及皮膚進行間斷縫合，若腹膜缺損較大，不能順利關閉腹腔，則以大網膜填補缺損。如無大網膜覆蓋，選用Composix補片或聚四氟乙烯補片，重復上述步驟完成手術。對照組采取常規Bassini術式治療，患者均采取全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，進行常規手術操作。患者術后使用抗生素2～3 d，傷口紅腫或體溫持續升高者，可適當延長抗生素使用時間;術后24 h給予心電監護，對患者的生命體征密切觀察，對于大或巨大切口疝患者嚴格控制補液量或輸液速度，延長監護時間，必要時可進入ICU監護。術后鼓勵患者主動咳嗽排痰，胃管于24 h內予以拔除;對于合并糖尿病患者要嚴格控制血糖;術后3～5 d將引流管拔除，創面大、引流物多，可將拔管時間適當延長;術后2周用腹帶加壓束扎，并持續使用3～6個月;術后2～3 d可下地行走，術后3～6個月禁止重體力勞動和劇烈活動。

1.3? 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術后腸功能恢復時間、住院時間、術后疼痛及術后1年的復發率、并發癥發生情況。術后疼痛采用視覺模擬評分（VAS）對疼痛程度進行評定，分值范圍0～10分，分值與疼痛程度呈正相關[1]。

1.4? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析及處理數據，以百分比（%）表示計數資料，組間比較以χ2檢驗，以（x±s）表示計量資料，組間比較以t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術相關指標對比

觀察組手術時間、住院時間、術后胃腸功能恢復時間均較對照組明顯要短，差異有統計學意義（P<0.05），術后疼痛評分明顯要低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 相關并發癥及復發率對比

觀察組術后1年復發率較對照組明顯要低，差異有統計學意義（P<0.05），并發癥明顯要少，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

切口疝在臨床上較為常見，隨著年齡增長腹壁肌肉薄弱而強度下降、多伴有基礎合并癥可使腹腔內壓力升高、腹壁手術切口愈合慢并容易感染，從而導致老年人切口疝發生率較高[2]。傳統的手術方法Bassini術式治療，張力大，改變正常解剖結構，術后臥床時間長、患者牽拉不適、易并發心腦血管意外、肺部感染等并發癥，尤其是高齡患者容易發生，且具有較高的復發率。美國Licht-entein于1989年提出無張力修補的概念，之后該理念便迅速風靡全球。目前無張力切口疝修補術有腹腔鏡與開放手術兩種，開放手術可適用于所有腹壁切口疝，而腹腔鏡切口疝具有嚴格的手術適應證，尤其是當腹腔內有較嚴重或廣泛粘連，或腹壁缺損>10 cm時，則不宜采取腹腔鏡手術[3-4]。另外，腹腔鏡疝修補手術，存在補片價格高、學習曲線長、手術技術要求高等問題。因此，目前開腹無張力切口疝修補術的應用更為廣泛。

目前開放式腹壁切口疝修補術補片放入方式有3種，即腹內放置補片修補法（IPOM技術）、及肌后修補法（Sublay法）、肌前置補片修補（Onlay修補法），其中Sublay法在臨床上最為常見。Sublay法被認為是切口疝較為理想的術式，補片位于腹直肌后，其能在腹內壓作用下緊貼于肌肉深面，使肌肉與其整合，修補牢固，既符合生物力學原理，同時腹腔內臟器又能避免與補片接觸，對腹腔內臟器影響小，能大大降低腸梗阻、腸粘連等并發癥的發生[5]。另外腹內壓對補片的作用因補片前腹壁肌肉的收縮而有所減弱或被抵消，有效防止復發，研究報道顯示[6]，Sublay法復發率在10%以下或更低。同時該方法對于腹腔污染，而腹壁缺損又需用補片修補的患者仍可適用。鐘誠等[7]主張巨大腹壁切口疝可采用肌后修補法。由于采取聚丙烯補片，Sublay法術中對疝囊的關閉要完全，以減少術后腸瘺及腸粘連的發生，對于缺損較多腹腔關閉困難時，可在腸管表面覆蓋大網膜，減少腸管與補片的摩擦與粘連，有效防止術后腸瘺等并發癥的發生。在對疝囊進行游離時，要適當保留，以便腹膜能完全關閉，避免補片與腹腔內臟器接觸造成粘連甚至發生腸瘺。該組中與1例患者在術后3個月出現腸梗阻，手術發現腸管與補片粘連，原因可能是在行疝修補術時，因缺損較大，未能完全關閉腹膜所致。因而，若缺損過大無法完全關閉腹膜時，應予以防粘連復合補片。還需注意，術中應嚴格無菌操作，盡量不用絲線結扎，可使用電凝止血，防止線頭等異物導致術后瘺道和術后感染形成。

該研究中結果顯示，觀察組手術時間、住院時間、術后胃腸功能恢復時間均較對照組明顯要短（P<0.05），術后疼痛評分較對照組明顯要低（P<0.05），提示，Sublay無張力修補手術手術時間短，術后恢復快，疼痛反應輕，原因可能是對腹腔內組織臟器的干擾小，因而術后疼痛輕，術后恢復更快。同時，該研究中結果顯示，觀察組術后復發率為4.7%，與文獻報道的腹壁切口疝以Sublay無張力修補術治療術后復發率5.1%基本一致[8]，且該研究中較對照組明顯要低（P<0.05），并發癥較對照組明顯要少（P<0.05），提示，Sublay技術術后復發率低，并發癥少，這與文獻報道的結果一致[9]。對于疝的復發，主要原有有切口感染、疝環口大小、肥胖（BMI>35 kg/m2）、糖尿病、吸煙史、前列腺疾病、慢性阻塞性肺疾病等。巨大切口疝一般復發率較高，近年來隨著手術技術的成熟，其復發率有所降低。該研究中，觀察組術后共有2例復發，其中1例患者BMI為25.7 kg/m2，疝環口直徑9 cm，合并有高血壓，另一位患者BMI為29.2 kg/m2，疝環口直徑17 cm，合并有糖尿病、肺氣腫、高血壓疾病，復發后，要求患者常規帶腹帶并減肥，對于合并癥給予積極治療，1年后再次入院接受無張力疝修補手術，術前充分術前準備，術后恢復良好。該研究中復發率為4.7%，低于相關的報道[10]，這可能是隨訪時間較短或術前準備較充分、樣本量較少有關，該次復發疝患者1例屬于巨大疝，1例接近大型疝，均屬于復發高危人群。目前治療巨大切口疝合并肥胖仍具有難度，需要進一步進行研究。

綜上所述，老年腹壁切口疝采取Sublay無張力修補術，復發率低，術后并發癥少，是較為可靠的治療方法，值得推廣。

[參考文獻]

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[9]? 王崇林.不同方式無張力疝修補術治療腹股溝疝療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2014，23（1）：65-67.

[10]? 李樂，李鑫，李洪濤，等.無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的體會[J].中國微創外科雜志，2018，18（1）：86-88.

（收稿日期：2019-05-28）