較粗靜脈穿刺引血在內瘺穿刺引血困難中的運用

肖匯瓊 曾偉 李艷

[摘要]目的 探討較粗靜脈穿刺在內瘺穿刺引血困難中的運用效果。方法 選取2017年10月～2018年10月在我院行血液透析治療過程中出現內瘺穿刺引血困難的48例患者作為研究對象，應用隨機數字表法均分為研究組和對照組，各24例。其中對照組患者應用傳統法進行處理，研究組患者應用較粗靜脈穿刺進行處理。比較兩組患者處理后的血液透析流量、透析等待時間和穿刺成功率、操作誤傷率及并發癥發生情況。結果 研究組患者的血液透析流量和穿刺成功率明顯高于對照組，透析等待時間明顯短于對照組，操作誤傷率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者處理后的并發癥總發生率為4.17%，明顯低于對照組的29.17%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 較粗靜脈血管穿刺引血在內瘺穿刺引血困難中的應急運用可以縮短透析等待時間，降低操作誤傷率和并發癥發生率，提高血液透析流量和穿刺成功率，便于醫護人員操作，保證維持性血液透析患者治療的及時性。

[關鍵詞]較粗靜脈穿刺;內瘺;穿刺引血困難;血液透析

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0187-03

[Abstract] Objective to explore the application effect of larger vein puncture and bleeding drainage in difficult puncture and bleeding drainage of internal fistula. Methods All of 48 patients with difficulty in puncture and bleeding drainage of internal fistula during hemodialysis treatment in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected as the study subjects. All of them were divided into the research group and the control group by using the random number table method， with 24 cases in each group. Patients in the control group were treated with traditional method， while those in the study group were treated with larger vein puncture. The flow of hemodialysis， waiting time for hemodialysis， puncture success rate， operational miscarriage rate and the incidence of complications were compared in patients between the two groups. Results The flow of hemodialysis and puncture success rate of the study group were significantly higher than those of the control group， and the waiting time for hemodialysis was significantly shorter than that of the control group， operational miscarriage rate was significantly lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications was 4.17% in the study group， which was significantly lower than that of the control group （29.17%）， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The emergency application of larger vein puncture and bleeding drainage in difficult puncture and bleeding drainage of internal fistula can shorten the waiting time for hemodialysis， reduce the operational miscarriage rate and the incidence of complications， improve the flow of hemodialysis and the success rate of puncture， facilitate the operation of medical staff and ensure the timeliness of treatment for patients with maintenance hemodialysis.

[Key words] Larger venipuncture; Internal fistula; Difficulty in drawing blood through puncture; Hemodialysis

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，而內瘺是維持性血液透析患者的最常用的血管通路，在臨床上患者內瘺血管條件較短又出現內瘺穿刺失敗、暫時無法進行內瘺引血時，一般情況下需要另選通路引血[1]。目前臨床常用以下3個通路進行引血：①行動脈直接穿刺;②插臨時靜脈導管引血;③暫時停止血液透析等內瘺血管出血停止、血腫消退后再行內瘺穿刺進行血液透析。大量研究報道，上述三種方法均具有許多缺點，而較粗靜脈穿刺是近年來我院研究的一種新型通路引血方式，其可選擇較粗靜脈血管進行引血，尋找一靜脈進行穿刺用于回血[2-3]。本研究旨在探討較粗靜脈穿刺引血在血液透析患者內瘺穿刺失敗致暫時引血困難中的應用效果，選取在我院行血液透析治療過程中出現內瘺穿刺引血困難的48例患者進行研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年10月～2018年10月在我院行血液透析治療過程中出現內瘺穿刺引血困難的48例患者作為研究對象，應用隨機數字表法均分為研究組和對照組，各24例。研究組中，男13例，女11例;年齡27～72歲，平均（54.28±16.46）歲;原發病類型：糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，慢性腎炎10例。對照組中，男12例，女12例;年齡26～71歲，平均（54.11±16.27）歲;原發病類型：糖尿病腎病7例，高血壓腎病6例，慢性腎炎11例。兩組患者的性別、年齡和原發病類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①所用患者均符合行血液透析的指征，且出現內瘺穿刺引血困難;②患者知情并自愿參加本研究，且在知情同意書上簽字。排除標準：①生命體征不穩定者;②意識模糊，精神障礙者;③視力障礙、聽力障礙及文盲者。本研究已經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

對照組患者應用傳統法進行處理，包括以下3種方法。①行動脈直接穿刺：皮膚組織常規消毒后，將體表靜脈定義為回路，通過使用G16動靜脈內瘺針，在動脈搏動最明顯區域進針，內瘺針和皮膚角度應為15°～25°，待表現為搏動性回血時可妥善固定針頭，做好和動脈血路管間的銜接。若在此過程中，存在血流量不足，在不重建血管通路的前提下，取一次性輸血器后注滿肝素鹽水（0.1%濃度），閉合排氣管，將針頭置于動脈血路管內，改善血流量[4-5]。②插臨時靜脈導管引血：為頸內靜脈置管術，協助患者保持仰臥位，去枕平臥，將頭偏至一側顯露頸部;使用超聲探頭對右側頸部予以掃描檢查，對頸內靜脈位置、內徑、走行和動脈關系、是否存在異變等狀況予以評估;待確定最佳穿刺點后，執行常規消毒，取無菌手套對探頭予以包裹，依據超聲顯像數據精準定位頸內靜脈，再使用利多卡因予以局麻穿刺;預先取7號細針予以試穿刺，明確穿刺方位、方向與深度，隨進針做好回抽操作，待明確為靜脈血時改用18G穿刺針;拔出穿刺針，沿導絲置入導管，和注射器連接，取肝素鹽水予以封管[6-7]。③暫時停止血液透析等內瘺血管出血停止、血腫消退后再行內瘺穿刺進行血液透析，是以常規內瘺穿刺為前提，若存在內瘺血管出血和血腫現象，可停止穿刺，待癥狀緩解后恢復正常血液透析即可[8-9]。

研究組患者應用較粗靜脈穿刺引血進行處理。血液透析過程中，一旦出現內瘺穿刺失敗致暫時引血困難，立即拔針并壓迫，查找患者的較粗靜脈血管，如貴要靜脈或是患者原靜脈回血用的血管進行引血，另尋找一靜脈進行穿刺用于回血[10-11]。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄兩組患者的透析等待時間，穿刺處理后的血液透析流量，穿刺成功率和操作誤傷率。其中穿刺成功的判定標準為：血液透析流量>180 ml/min;患者透析時感覺舒適，無其他疼痛感;透析時靜脈血壓在20～150 mmHg[12]。②比較兩組患者的并發癥（血管瘤、血栓、感染和內瘺狹隘）發生情況。并發癥總發生率=發生并發癥例數/總例數×100%[13]。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者處理后血液透析流量、透析等待時間、穿刺成功率和操作誤傷率的比較

研究組患者處理后的血液透析流量和穿刺成功率明顯高于對照組，透析等待時間明顯短于對照組，操作誤傷率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

和操作誤傷率的比較

2.2兩組患者處理后并發癥總發生率的比較

研究組患者處理后的并發癥總發生率為4.17%，明顯低于對照組的29.17%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

內瘺是用于血液透析治療的一種最常用的血管通路，其能夠為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。動靜脈內瘺術是血管吻合微小手術，可在前臂腕部動脈、鄰近靜脈處予以縫合，經吻合的靜脈處流有動脈血，以此構成動靜脈內瘺[14]。然而，在臨床上經常碰到患者內瘺血管條件較短又出現內瘺穿刺失敗、暫時無法進行內瘺引血[8]。目前臨床應對無法進行內瘺引血的方法有行動脈直接穿刺，插臨時靜脈導管引血或是暫時停止血液透析等內瘺血管出血停止、血腫消退后再行內瘺穿刺進行血液透析。但是有研究報道[7-8]，行動脈直接穿刺對患者的損傷較大，對護理人員的操作技術要求也比較高，成功率也較低;插臨時靜脈導管引血有一定的風險，需要醫生操作，還增加患者的經濟負擔;暫時停止血液透析，患者的病情可能耐受不了，增加患者的心臟負擔，加重其病情[15-16]。

基于以上研究和報道，我院通過總結實踐經驗，總結出較粗大的靜脈血管進行穿刺引血的方法，在臨床應用中效果較好。因此，為了提供相關研究，本研究選取在我院行血液透析治療過程中出現內瘺穿刺引血困難的48例患者進行研究。結果顯示，應用較粗靜脈穿刺處理患者的血液透析流量高達（193.52±15.39）ml/min，穿刺成功率高達100.00%，明顯高于應用傳統法進行處理的患者，而透析等待時間僅為（3.07±0.56）min，且無操作誤傷發生，同時明顯低于應用傳統法進行處理患者。另外，應用較粗靜脈穿刺處理患者的并發癥總發生率為4.17%，明顯低于應用傳統法進行處理患者的29.17%（P<0.05），這均提示較粗靜脈血管穿刺引血在內瘺穿刺引血困難中的應急運用可以降低醫療風險、減輕患者的痛苦和經濟負擔，便于醫護人員操作，保證維持性血液透析患者治療的及時性。

綜上所述，較粗靜脈血管穿刺引血在內瘺穿刺引血困難中的應急運用可以縮短透析等待時間，降低操作誤傷率和并發癥總發生率，提高血液透析流量和穿刺成功率，便于醫護人員操作，保證維持性血液透析患者治療的及時性。

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（收稿日期：2019-05-10? 本文編輯：許俊琴）