實施無紙化病案管理后的檔案效果評價
——以沈陽市北部戰區總醫院和平分院為例

文/北部戰區總醫院和平分院信息科病案室 張洪霞

無紙化病案是指病案不再以紙張形式存在、流動、保存和使用，而是全部通過計算處理和保存。無紙化病案是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物。隨著信息化建設的廣泛深入應用，運用信息化手段進行病案無紙化管理已成為一種必然趨勢。病案無紙化打破了原有的紙質病案存儲模式，解決了紙質病案存放空間所帶來的困擾，手工登記、手工裝訂、手工上架、手工借閱、手工復印等原始操作方式將被新時代現代化病案管理模式所取代，無紙化病案的實施將節省下大量人力、紙張與耗材，提高了病案管理的效率，更好地服務于臨床。

《醫療機構病歷管理規定（2003年版）》明確了“具備可信的電子簽名的電子病歷與紙質病歷具有同等效力”，賦予了無紙化電子病歷的法律地位，這個規定的頒布給無紙化病案提供了快速發展的法律環境。因此很多醫院準備開發無紙化病案系統，甚至有的醫院已經開發完事并正式運營，已經開始享用實施無紙化病案后所帶來的便利和經濟效益等各項成果。

一、資料與方法

（一）資料來源。研究資料來源于某醫院2016年實施無紙化病案系統之后與之前各自的全院打印病歷消耗的紙張及硒鼓情況、病案庫房占用及密集架需要情況、病案質控流程情況、病案借閱流程情況和復印病歷時進庫房取病歷情況。

（二）方法。對實施無紙化病案系統前后每年全院打印病案需要消耗的紙張數和硒鼓個數、存儲病案需要增加的庫房面積、需要病案密集架的個數、病案質控時發現錯誤后需要聯系醫生的電話個數、借閱病案時需復印病案時每天平均要進出庫房取病歷的次數進行對比。

二、結果

（一）全院打印病歷消耗的紙張和硒鼓比較。以該院每年出院6萬份病人每份病歷大約需要40張紙計算，實施無紙化病案系統前全年因為打印病歷需要消耗240萬張紙，以每個硒鼓能打印3000張紙計算，該院全年因為打印病歷而需要消耗800個硒鼓。而實施無紙化病歷系統以后，全年將節約下240萬紙張和800個硒鼓。

（二）存儲病案需要的病案密集架和庫房面積比較。標準的病案密集架是長3.2米、高2.3米、寬0.5米、左右四格、上下七層的規格，每格存放病歷100份左右，每個密集架可存放5600份病歷，實施無紙化病案系統前該院存放一年6萬份病歷需要11個該規格的密集架，對應需要的庫房面積大約為20平方米，而實施無紙化病歷系統后每年將不再需要額外的庫房，而且也能節約制作密集架的成本。

（三）實施無紙化病案系統前后病案質控流程的比較。1.實施無紙化病案系統前，病案質控人員如果檢查出病案有質量問題需要修改時，先打電話通知科室醫生，醫生到病案室把需修改的病歷拿回科室修改，修改后再把病歷送回病案質控人員手中。2.實施無紙化病歷系統后，病案質控人員如果檢查出病案有質量問題，質控人員只需在無紙化病案質控系統中寫明錯誤原因便可直接退回到醫生工作站，退還的病歷用其他醒目顏色標注便于提醒醫生進入工作站后馬上就可發現有需要修改的病歷然后及時修改，醫生修改后再次提交到病案質控系統，質控人員檢查合格后提交便視為合格病歷。3.實施無紙化病案前流程中需要醫生在臨床科室和病案室之間來回奔波，無形之中加大了醫生的工作量，質控人員為了通知到醫生需要修改的錯誤，每天都要給醫生打幾十個電話。實施無紙化病案系統后，質控人員和醫生只需在電腦上操作就可以達到相互溝通的效果，極大地方便了醫生，也不再存在病案質控人員打電話打不到醫生的情況，極大地提高了兩者的工作效率。

（四）實施無紙化病案系統前后病案借閱流程的比較。1.實施無紙化病案前，借閱者先填寫病案借閱申請單寫明借閱原因、患者姓名和病案號，然后找科主任簽字，再到醫務處同意簽字后最后到病案室借閱本上登記借閱的病案號、患者姓名、借出人姓名和借出日期，然后在電腦的病案借閱系統輸入患者住院號、患者姓名和借出人姓名，最后把病案取走。2.實施無紙化病案系統后，借閱者在無紙化病案系統中的病案借閱管理系統中輸入需要借閱的病案號、患者姓名、借出人姓名，電話聯系醫務處說明情況，醫務處同意后，病案室通過申請借閱者即可在無紙化病案系統中看到所需要的病案內容。3.實施無紙化病案系統前的借閱流程最大的缺點是容易造成病案丟失，而且原始病案只有一份，不可能同時借給多名醫生。而實施無紙化病案系統后的借閱流程不但省去了醫生因為找相關部門人員簽字在各科室之間奔波的麻煩，而且節約了醫生的時間，最關鍵的是再也不用擔心原始紙質病案丟失，而且多名醫生被授予權限后可以同時借閱一份病案，最大限度地實現了醫療文獻的共享。

（五）實施無紙化病案系統前后復印病歷流程的比較。1.實施無紙化病案前，有患者前來復印病歷，病案室復印人員按患者提供的患者姓名、住院號和住院時間去病案庫找出相應病歷，然后逐頁在復印機上復印出患者所需的病歷內容。2.實施無紙化病案后，有患者來復印病歷，病案工作人員輸入患者住院號，選擇住院的次數，再選擇打印用途，直接打印出患者所需病案信息。3.實施無紙化病案系統前的復印流程繁瑣、工作效率低下，一旦病案當時不在病案室，患者就不能及時拿到所需的病案復印件。實施無紙化病案系統后復印流程操作簡單快捷，縮短了患者的等待時間，極大地提高了工作效率和服務質量，避免了醫療糾紛。

三、結論

通過病案室每一步實施無紙化病案系統工作流程前后的對比，實施無紙化病案的優勢顯而易見，實施無紙化病案系統不僅不再為存儲病案的庫房而頭疼，而且每年會省下幾百萬張紙、大量的耗材、日益增長的庫房面積和制作密集架的成本，病案室工作人員也告別了過去純手工勞作，省下了大量的勞力。無紙化病案系統改變了醫院病案管理的模式，在提高對病案信息使用效率的基礎上，大大降低了人力物力和財力成本，提高了醫院的管理效益和社會效益。

無紙化病案庫為建設居民電子健康檔案庫、實現區域化醫療提供基礎，良好的共享能力也將為分級診療提供有效支持，其建設意義重大。作為數字化醫院的高級表現形式，無紙化病案具有較高的建設門檻，對醫院來說既是全面提升醫院信息化建設水平的良好契機，也是對醫院綜合實力的挑戰。因此，無紙化病案建設值得在各大醫院進行推廣，它是實現病案現代化管理的必由之路。