卵巢儲備功能減退患者月經期取卵行IVF/ICSI-ET的可行性分析

金武敏 林佳 金聰聰 陳霞

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是一種與年齡相關的卵巢退行性改變，是指女性卵巢內可募集的卵泡數量和質量下降，反映了女性的生育潛能，并伴隨月經異常、排卵障礙、不孕、雌激素低下有關的生殖器官和全身系統的功能減退，在女性不孕癥的病因中約占10%[1]。2014年美國疾病控制與預防中心全國輔助生殖技術數據顯示，DOR女性占美國助孕人群的 30%左右[2]。伴隨著基礎雌二醇（estrodiol，E2）升高、卵子數量及質量的下降，無論短方案、微刺激或拮抗劑方案，DOR患者每周期可用胚胎數及臨床妊娠率均比同齡人低。拮抗劑方案目前是國內外對DOR患者較常用的促排卵治療方案，但即使使用拮抗劑方案的DOR患者也較其他患者更容易提早排卵，周期取消率高[3-4]。因此在DOR患者治療中，縮短治療時間、獲得有效胚胎顯得尤為重要。本研究擬通過比較DOR患者月經期取卵及拮抗劑方案治療后取卵的獲卵數、受精率、成熟率、優質胚胎數等指標，探討月經期取卵的可行性，以期尋找DOR患者在體外受精/單精子卵胞漿內注射-胚胎移植術（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET）中更為靈活的取卵方案，為DOR患者的治療提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2017年6月在本院行IVF/ICSI治療的44例DOR患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥35歲；（2）基礎卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）≥10IU/L；（3）基礎竇卵泡（antral follicles，AFC）≤5個。符合以上納入標準3項中的2項即可。排除標準：（1）合并高泌乳素血癥、甲狀腺功能亢進或減退等內分泌疾病；（2）子宮內膜異位癥≥Ⅲ度；（3）患有其它不適宜接受促排卵治療的疾病,如心血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病或者精神系統疾病；（4）近3個月內使用生殖類激素；（5）男方重度少、弱、畸形精子癥。符合上述排除標準中的任1條均排除。依據月經期優勢卵泡進行分組，若月經第2～5天陰道超聲提示優勢卵泡直徑≥14mm則納入月經期組（18例），若無優勢卵泡則納入拮抗劑組（26例）。兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數（BMI）、基礎 FSH、黃體生成素（luteinzing hormone，LH）、E2比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），拮抗劑組AFC多于月經期組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 月經期組 入組患者于月經期第2～5天陰道超聲監測卵泡大小及FSH、LH、E2。若當日陰道超聲提示優勢卵泡直徑≥14 mm，則當晚 21：00肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，中國麗珠制藥廠產品，批號：H44020672，5 000IU/支）5 000IU 誘發排卵，36h 后行取卵術。

1.2.2 拮抗劑組 入組患者均于月經第3天給予注射用重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，德國默克雪蘭諾公司，批號：S20080030，75IU/支）或注射用尿促卵泡素（商品名：麗申寶，中國麗珠制藥廠，批號：H20052130，75IU/支）200～300IU/d，監測卵泡發育情況并調整促性腺激素（Gn）用量。在優勢卵泡直徑≥14mm時開始每日皮下注射0.25mg醋酸西曲瑞克（GnRH-a拮抗劑，德國默克雪蘭諾公司，H20100369，0.25mg/支），直至 HCG誘發排卵日，至少有1個卵泡直徑≥18mm或2個卵泡直徑≥17mm或3個卵泡直徑≥16mm后給予重組人絨促性素（商品名：艾澤，德國默克雪蘭諾公司，批號：S20130091，250μg/支）250μg，然后在 36h 后行取卵術。月經期組患者胚胎行全胚冷凍，于下一周期行凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET），拮抗劑組患者按本中心常規進行移植。

1.3 觀察指標 比較兩組間的周期取消率、獲卵數、成熟卵(MⅡ卵)數、正常受精卵數、優質胚胎數、獲卵率、正常受精率、優質胚胎率等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料若符合正態分布以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者一般情況比較 月經期組有6例患者進行了6個FET周期，移植6個胚胎，其中3例患者獲得了臨床妊娠，其中2例已足月分娩，1例在孕20周時因胎死宮內而引產。拮抗劑組有20例患者進行了移植，其中有7例獲得了臨床妊娠，其中1例在孕9周時流產，其余6例均已足月分娩。

2.2 兩組患者的周期取消率比較 月經期組有1例因未獲卵而取消周期，周期取消率為5.6%（1/18）；拮抗劑組有2例因無反應取消周期，2例因未獲卵而取消周期，1例因卵子未成熟而取消周期，1例因無胚胎形成而取消周期，周期取消率為23.1%（6/26）。兩組患者的周期取消率差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組間實驗室與臨床結果比較 見表2。

表2 兩組間實驗室與臨床結果比較

由表2可見，拮抗劑組獲卵數、成熟數、受精數、優胚數等明顯高于月經期組，且差異均有統計學意義（均P＜0.05）。受精率、優胚率在拮抗劑組則優于月經期組，月經期組卵子成熟率以及臨床妊娠率較拮抗劑組高，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著社會競爭壓力增大、環境污染加重、心理壓力等不良因素的影響，女性生育年齡不斷推遲，全球不孕癥發生率呈逐漸上升趨勢，我國不孕癥的發生率也高達6.89%，而DOR在不孕癥婦女中的發病率則高達10%。DOR的發病機制主要與遺傳因素、免疫因素、社會因素等多因素有關，且近些年發病率有上升趨勢。一項來源于美國2004年至2011年的大樣本數據顯示，因DOR行輔助生殖技術助孕的群體，活產率較因其他因素行輔助生殖技術的患者降低40%～50%[5]。DOR患者尤其是年齡≥35歲的患者，行IVF/ICSI助孕后并不能獲得比較滿意的妊娠結局，因其竇卵泡數少，對Gn的反應性低，常規方案輔助生殖過程中往往表現為低反應甚至取消周期，即使增大Gn用量，能募集的卵母細胞仍非常有限，空卵泡出現的概率高[6-7]。這類患者卵子受精率低，胚胎質量差，可用胚胎數少，常需要多次取卵“攢胚胎”才能有一次移植機會，無論從身體上還是心理上都增加了患者的壓力。因此，DOR婦女的生育力低下問題，已經成為臨床生殖醫學的熱點和難點，為她們找到一種經濟有效安全的治療方法是輔助生育領域的重要研究方向。那么，如何改善DOR婦女的助孕結局呢？首先，正確評估其卵巢儲備功能，選擇合適的促排卵方案，獲得一定數量的卵子及可用胚胎是實施IVF/ICSIET治療的必要前提。

DOR的診斷目前仍然沒有統一標準，同樣，促排卵方案也備受爭議。目前，在臨床上應用的促排卵方案較多，包括拮抗劑方案、GnRH-a長方案、微刺激方案、自然周期方案等，也有不少臨床工作者對這些方案進行了比較，但是由于患者的異質性較大且缺乏大規模、多中心的前瞻性研究，得出的研究結果也不盡相同。國內學者在DOR患者中進行長方案與短方案的比較，結果發現在年齡＞35歲組，長方案能夠獲得更多的卵母細胞以及更多的優質胚胎，且胚胎種植率、臨床妊娠率均較高，流產率較低[8]。Panagiotidis等[9]對比長方案與拮抗劑方案在卵巢低反應患者中的研究，結果發現長方案組臨床妊娠率為35.8%，高于拮抗劑組的25.6%，且差異具有統計學意義。Revelli等[10]針對DOR患者做了微刺激組及長方案組的隨機臨床對照試驗，其結果顯示微刺激方案組Gn用量及用藥時間明顯降低，雖然獲卵數及胚胎數減少，但兩組在種植率、臨床妊娠率及持續妊娠率上差異無統計學意義。本中心研究人員對比卵巢儲備功能減退患者使用微刺激方案、改良長方案及拮抗劑方案后發現，3組間的臨床妊娠率差異無統計學意義[11]。Kahraman等[12]對比DOR患者中使用拮抗劑方案和微刺激方案，結果證明兩種方案在DOR患者獲卵結局、胚胎學結局和妊娠結局等方面均無統計學差異。聶麗娜等[13]對微刺激方案、改良超長方案、短方案、拮抗劑方案及自然周期方案在DOR患者中的應用進行了比較，發現自然周期方案的取消率最高，臨床妊娠率最低，改良超長方案與其他方案相比具有更好的臨床結局。張燕等[14]在≥35歲的DOR患者中對拮抗劑方案、微刺激方案及拮抗劑聯合溫和刺激方案進行比較分析，結果顯示拮抗劑方案在獲卵數、成熟卵泡數、胚胎數、胚胎數、累積妊娠率及累積活產率等方面高于微刺激方案，但與拮抗劑聯合微刺激方案相近。綜上，臨床上DOR的促排卵方案爭議較多，并沒有統一方案，各中心均有適宜且偏好的方案，但多種方案共同的特點是獲卵數低、周期取消率高、臨床妊娠率低，而DOR患者因卵巢功能與年齡增長息息相關，其最大的敵人便是時間，因此對DOR患者應抓緊治療時機，爭取各種方法以獲得可用胚胎。

DOR患者的病因復雜多樣且不明確，有遺傳學異常、卵巢破壞性因素如卵巢手術史等、自身免疫性疾病、感染因素、環境社會心理和生活方式的因素以及特發性因素，其往往表現為月經周期縮短、基礎E2水平升高，甚至在月經期便有直徑≥10mm的優勢卵泡出現。而優勢卵泡提早出現、月經周期短是獨立于年齡等其他因素外單獨的輔助生殖技術（ART）不良預后的指標，會導致IVF中較高的周期取消率[15]。故月經期出現大卵泡的DOR患者，本中心一般常規放棄本周期，待下一周期再行治療。本研究中，兩組患者在AFC的數量上拮抗劑方案明顯較多，且差異有統計學意義（P＜0.05），可能與月經期組的年齡較大有關，且月經期組的FSH水平也較拮抗劑組高相關。本研究中在按既往經驗應當取消周期的DOR患者中進行月經期取卵，平均獲卵（1±0.34）個，形成可用優質胚胎（0.5±0.62）個。雖然與拮抗劑方案相比較獲卵數及可用優質胚胎數均較少，這可能與原本月經期組AFC較低相關，但月經期組卵子成熟率以及臨床妊娠率較拮抗劑組高，且周期取消率低于拮抗劑組（P＜0.05），并且在后續有限的冷凍胚胎移植的周期中，月經期取卵患者獲得了令人滿意的臨床妊娠率（50.0%）。說明月經期取卵獲得的卵子質量可以為后續治療提供了一定胚胎保障，給反復種植失敗的患者帶來心理安慰及滿意的臨床結局。本研究中拮抗劑組有1例患者在孕9周時流產，其流產率為14.3%（1/7），而月經期組有1例患者因孕20周時胎死宮內而行引產術，其流產率為33.3%（1/3），但比較可惜的是患者均未進行相關的檢查，故并不清楚究竟是胚胎原因還是母體自身原因造成的。由于DOR患者對Gn的反應性低，常規方案輔助生殖過程中往往表現為低反應甚至取消周期，本研究中月經期組和拮抗劑組間的周期取消率分別為5.6%（1/18）及 23.1%（6/26），且差異有統計學意義（P＜0.05），說明DOR患者月經期取卵的可行性。由于本研究為回顧性研究，樣本量不大，研究結果可能存在一定偏差，但本研究結果可得，月經期取卵能獲得一定的卵子數，且質量較高，能獲得一定的可用優質胚胎數。繼而進行的FET周期的臨床妊娠率也較高，并且月經期取卵未使用促排藥物，經濟成本低，雖不能作為DOR患者IVF/ICSI周期治療首選，但也是一種切實可行的IVF/ICSI周期治療方案，為DOR患者提供了新的治療思路。