開腹手術與腹腔鏡手術治療急性穿孔性闌尾炎的效果對比

蘇宏偉

[摘要] 目的 探討急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術的效果及安全性。方法 方便選取該院接收的72例穿孔性闌尾炎患者，時間為2013年5月—2018年5月期間，隨機分為對照組（n=38，采取開腹手術治療）與觀察組（n=34，采取腹腔鏡手術治療），對臨床效果進行觀察和對比。 結果 兩組均未發生糞漏，無圍手術期死亡病例。觀察組術后各康復指標均優于對照組，差異有統計學意義（t=-3.19、-4.93、-6.12，P<0.05），觀察組下床時間（13.64±5.22）h，術后排氣時間（25.32±6.58）h，住院時間（4.65±1.52）d;觀察組術后切口感染率、止痛藥使用率、殘余膿腫率5.9%、52.9%、8.8%較對照組明顯要低，差異有統計學意義（χ2=5.07、9.31、5.95，P<0.05）。結論 急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術，術后恢復快，且術后并發癥發生率低，值得推廣。

[關鍵詞] 穿孔性闌尾炎;并發癥;腹腔鏡;止痛藥;切口感染

[中圖分類號] R656? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（b）-0043-03

Comparison of Laparotomy and Laparoscopic Surgery for Acute Perforated Appendicitis

SU Hong-wei

Department of Surgery， Dehua County Hospital， Huaqiao University， Quanzhou， Fujian Province， 362500 China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of laparoscopic surgery for acute perforated appendicitis. Methods 72 patients with perforated appendicitis were convenient selected and enrolled in our hospital. The patients were randomly divided into the control group （n=38， open surgery） and the observation group （n=34） from May 2013 to May 2018）. Laparoscopic surgery was performed to observe and compare the clinical effects. Results There were no fecal leaks in the two groups and there were no perioperative deaths. The rehabilitation indexes of the observation group were better than those of the control group （t=-3.19，-4.93，-6.12，P<0.05）. The bedtime of the observation group （13.64±5.22） h and the postoperative exhaust time （25.32±6.58） h， hospitalization time （4.65±1.52）d; incision infection rate， analgesic use rate， residual abscess rate 5.9%， 52.9%， 8.8% were significantly lower in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant（χ2=5.07，9.31，5.95，P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery for acute perforated appendicitis is rapid， and the postoperative complication rate is low. It is worthy of promotion.

[Key words] Perforated appendicitis; Complications; Laparoscopy; Analgesics; Wound infection

穿孔性闌尾炎具有病情發展和變化快的特點，若治療不及時，極易進展為急性腹膜炎，威脅患者的生命安全[1-2]。腹腔鏡闌尾切除術（LA）是急性闌尾炎的首選術式，具有創傷小、康復快、切口感染率低等優點，但對于最嚴重的病理類型穿孔闌尾炎，使用LA是否安全目前尚無統一認識。該研究中通過對2013年5月—2018年5月期間該院接收的72例穿孔性闌尾炎患者臨床資料進行回顧性分析，探討急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術的效果及安全性，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接收的72例穿孔性闌尾炎患者，納入標準：患者均出現腹部疼痛感劇烈、白細胞數異常及高熱等表現，經臨床明確診斷為急性闌尾炎;患者均知情同意，無中下腹部手術史，經醫院倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重心肺血管疾病患者;小兒、妊娠及80歲以上患者;中轉開放手術病例。將入選者隨機分為對照組（n=38，采取開腹手術治療，2016年前的多）與觀察組（n=34，采取腹腔鏡手術治療，2016年后多）。觀察組中，女14例，男20例，年齡19～60歲，平均（28.6±2.3）歲，發病時間（30.45±13.15）h，術前白細胞計數（14.96±3.22）×109/L;對照組中，女15例，男23例，年齡20～61歲，平均（28.7±2.1）歲，發病時間（30.46±13.17）h，術前白細胞計數（14.97±2.55）×109/L。在年齡、發病時間、白細胞計數等資料上，兩組急性穿孔性闌尾炎患者比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

觀察組：采取氣靜復合麻醉，在臍下做一長1 cm的弧形切口，建立氣腹，設置壓力為8～10 mmHg，做10 mm操作孔置入10 mmTrocar，將腹腔鏡插入。改變體位使患者頭低腳高，右側抬高30°。直視下在右下腹麥氏點做5 mm操作孔置入5 mmTrocar，恥骨聯合上方4～6 cm再做10 mm操作孔，再放置10 mmTrocar。探查腹腔內臟及闌尾情況。將腹腔積膿吸盡，分離粘連，找到闌尾根部后使整個闌尾顯露。將闌尾頭部向前腹壁提拉，用超聲刀或電凝血管鉗逐步凝閉系膜內血管并逐步離斷系膜至闌尾根部。闌尾根部用圈套器Endoloop雙重套扎或Hem-o-lok結扎釘雙道結扎，在距根部3～4 mm處剪斷闌尾，殘端常規不行荷包包埋。若闌尾根部穿孔，則直接將闌尾剪斷，作根部結腸壁的8字縫合，并放置引流。闌尾切除后，將滲液或膿液吸除，用大量生理鹽水沖洗干凈，腹腔再用0.5%甲硝唑沖洗。重度腹膜炎者，可于盆底放置多孔引流管，引流經麥氏點戳卡孔引出固定。將闌尾從10 mmTrocar內取出，將二氧化碳氣體排除，將Trocar逐一拔出，并對戳孔進行沖洗，10 mm戳孔有皮下縫合，5 mm戳孔直接皮膚縫合一針。對照組：采用腰硬聯合麻醉，常規選用麥氏點橫切口4～6 cm，進入腹腔后找到闌尾，游離、結扎，切除闌尾后，殘端后荷包縫合，吸除盆腹腔積膿，腹腔用生理鹽水、甲硝唑依次沖洗后逐層縫合，腹膜炎嚴重者，放置盆底引流管經切口引出固定。

1.3? 觀察指標

觀察兩組手術相關指標，包括術后排氣時間、手術時間、住院時間、術后下床時間。并記錄術后止痛藥使用情況、切口感染、殘余膿腫等情況。

1.4? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析及處理數據，計量資料采用（x±s）表示，組間比較以t檢驗，計數資料采用百分比（%）表示，組間比較以χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術相關指標對比

兩組均未發生糞漏，無圍手術期死亡病例。觀察組術后各康復指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 術后情況對比

觀察組術后切口感染率、止痛藥使用率、殘余膿腫率較對照組明顯要低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

急性穿孔性闌尾炎具有起病急、變化快等特點，是闌尾炎最為嚴重的病理類型，是普外科常見的急腹癥。若不能及時切斷病變的闌尾，則易發生嚴重并發癥[3-5]。以往臨床多采取開腹手術治療，雖然具有較好的療效，但并發癥較多，患者術后恢復較慢。

近年來，腹腔鏡下闌尾切除技術日趨成熟，在臨床上的應用越來越廣泛。傳統開腹手術常采取麥氏切口，對于肥胖者，常需要延長切口，才能充分暴露，但增加污染機會，術后感染率較高。而腹腔鏡切口遠離回盲部污染術區，且其戳孔小，切口有套管隔離，避免膿液與壞疽的闌尾與切口接觸，使術后切口感染率大大降低[6-8]。闌尾穿孔后，膿液分布于組織腔隙中，開腹手術由于視野局限，很難將聚集在腹腔腔隙中的膿液徹底清除，如有糞石脫落腹腔不宜發現取出，術后可能成為腹腔膿腫的持續感染源。若使用探查切口，雖能提高膿液清除率，但創傷明顯增大。而腹腔鏡視野寬廣，上下腹腔均可沖洗，若結合調整體位，能沖洗徹底，沖洗效果較好。穿孔性闌尾炎膿液常聚集于肝腎間隙、盆底等低位，沖洗時，吸引器頭端應探至盆底沖水，膿性沉積物可在水壓下漂浮于沖洗液，通過反復沖水吸引徹底清除膿液，并放置負壓引流裝置[9-12]。對于膿液較多的患者，應耐心沖洗，直至沖洗液澄清。直視下探查，便于發現可能脫落于腹腔的闌尾糞石，防止術后感染持續不愈。同時，腹腔鏡手術切口小，腹腔臟器不暴露在空氣，腹腔內干擾小，對腸道刺激較輕，術后疼痛輕，術后胃腸功能恢復快，有利于患者早期恢復，使住院時間縮短。另外，通過腹腔鏡開闊，不受闌尾異位、患者肥胖的影響，對于闌尾異位、肥胖的患者，無需進一步擴大切口以暴露術野[13]。此外，腹腔鏡手術切口小，術后疤痕小，對于有疤痕體質者及女性患者較為適用。糞漏為闌尾炎少見但極其嚴重的并發癥，對于穿孔性闌尾炎，尤其闌尾根部穿孔的患者，根部的妥善處理尤為重要，具有以下幾點[14-18]：①若根部無壞疽，且穿孔離盲腸有施夾空間，可用鈦夾直接夾閉。若闌尾根部較粗，可用大號鈦夾，此時不推薦使用可吸收夾或Hem-o-lok，以免切割組織，使術后糞瘺的風險增加;②若闌尾與盲腸結合部穿孔，將闌尾去除后可鏡下手工縫合;③盲腸壁水腫程度較重，甚至部分壞疽，且闌尾與盲腸結合部穿孔時，將部分盲腸壁及闌尾可使用Endo-GIA切割閉合器一并去除;④若闌尾殘端處理仍不理想時，應果斷中轉開腹。該研究中結果顯示，觀察組術后康復指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示，LA術后恢復快，與文獻報道的結果一致[19-20]。同時，該研究中，觀察組術后止痛藥使用率、切口感染率、殘余膿腫率較對照組明顯要低，該組中觀察組僅有5例出現并發癥，發生率為14.7%，與文獻報道的急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術治療術后并發癥發生率14.9%基本一致[21]，提示LA手術術后切口感染率低，術后疼痛輕，殘余膿腫發生率低，安全性較高。觀察組3例膿腫發生，原因考慮并非手術本身缺陷，而是操作不當所致，因此只要操作得當，能取得較低的腹腔膿腫發生率，安全性較高，是一種急性穿孔性闌尾炎治療較為理想的手術方式。

綜上所述，急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術，術中膿液清除更徹底，術后恢復快，且術后切口感染、殘存膿腫等并發癥發生率低，值得推廣。

[參考文獻]

[1]? 龐永奎.腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療急性穿孔性闌尾炎的療效對照分析[J].中華普通外科學文獻：電子版，2015，9（6）：491-493.

[2]? 沈正海，詹峰，沈振偉，等.腹腔鏡與開放手術治療急性穿孔性闌尾炎的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（11）：858-860.

[3]? 尤小蘭，王元杰，連彥軍，等.腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合與單純結扎的臨床療效評價[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（12）：1272-1273.

[4]? 黑濤，趙正國，楊偉龍，等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術對急性穿孔性闌尾炎的療效對比[J].臨床醫學，2016，36（9）：35-36.

[5]? 姚謙.腹腔鏡與開腹闌尾切除術在急性穿孔性闌尾炎治療中的療效比較[J].泰山醫學院學報，2016，37（9）：1021-1022.

[6]? 唐智亮，孫元水，章國良，等.降鈣素原對急性穿孔性闌尾炎的預測作用及手術方式的影響[J].浙江臨床醫學，2017，19（3）：451-453.

[7]? Piyarom P，Kaewlai R.False-negative appendicitis at ultras ound： Nature and association[J].Ultrasound in Medicine and Biology，2014，40（7）：1483-1489.

[8]? 丁國進，梁朝陽，羅耿畢，等.不同術式治療急性穿孔性闌尾炎的療效對比研究[J].華夏醫學，2017，30（3）：9-12.

[9]? 任偉鵬，張升敏.腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療急性穿孔性闌尾炎的比較[J].牡丹江醫學院學報，2017，38（3）：70-72.

[10]? 王勝良，張繼業，毛天敏，等.化膿性闌尾炎患者腹腔鏡切除術后感染發生情況及其影響因素研究[J].山西職工醫學院學報，2018，28（4）：61-63.

[11]? 姜笑明，黃文海，俞建平等.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的對比研究[J].復旦學報：醫學版，2018，45（2）：221-226.

[12]? Patricia M，Davidson.Childhood appendicitis： a surgical challenge[J].ANZ journal of surgery，2014，84（5）：301.

[13]? 李曉歡，周鴻鯤，梅小平，等.腹腔鏡下闌尾切除術治療穿孔性闌尾炎的療效及對圍術期氧化應激和炎癥反應的影響[J].中國普通外科雜志，2018，27（3）：382-386.

[14]? 王東君，張新元，張震波，等.腹腔鏡闌尾切除術治療急性壞疽穿孔性闌尾炎[J].中國微創外科雜志，2016，16（4）：380-381.

[15]? Yen-Hsien Lee，Paul Jen-Hwa Hu，Tsang-Hsiang Cheng，et al.A preclustering-based ensemble learning technique for acute appendicitis diagnoses[J].Artificial intelligence in medi cine，2013，58（2）：115-124.

[16]? 潘宏偉，翁晶晶.內鏡逆行闌尾炎治療術對闌尾炎術后感染的預防價值[J].中華消化內鏡雜志，2018，35（6）：405-409.

[17]? 王勇，彭永光，李奕瑾，等.開腹與腹腔鏡闌尾切除術治療穿孔性闌尾炎的臨床效果比較[J].臨床軍醫雜志，2015，43（1）：10-13.

[18]? Leeuwenburgh MMN，Wiarda BM，Jensch S，et al.Accuracy and interobserver agreement between MR-non-expert radiologists and MR-experts in reading MRI for suspected appendicitis[J].European Journal of Radiology，2014，83（1）：103-110.

[19]? 朱恒梁，王懷明，李劍鋒，等.朱氏置孔法腹腔鏡闌尾切除術治療復雜闌尾炎[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（8）：918-923.

[20]? 馬麗麗，徐延波，袁正偉，等.經臍單孔腹腔鏡治療小兒復雜性闌尾炎的療效分析[J].中國內鏡雜志，2017，23（5）：13-18.

[21]? Koo HS，Kim HC，Yang DM，et al.Does computed tomography have any additional value after sonography in patients with suspected acute appendicitis[J].Journal of Ultrasound in Medicine： Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2013，32（8）：1397-1403.

（收稿日期：2019-06-21）