腎小球濾過率對心源性卒中老年患者長期不良預后的預測研究

董 愷,王 媛,俞志鵬,丁建平,張 倩,黃小欽,宋海慶

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京100053)

隨著中國社會老齡化的到來，老年慢性疾病也越來越受到醫(yī)療界的重視。心房纖顫是老年人最常見的心律失常之一，也是導致心源性卒中最常見的原因。而隨著年齡的增長，老年人的腎小球濾過率下降，代表腎功能也發(fā)生改變。有研究[1-3]顯示慢性腎臟疾病患者的卒中、冠心病、房顫的發(fā)病率及死亡率均顯著高于一般人群，但有關(guān)中國非瓣膜性房顫致心源性卒中老年患者的腎小球濾過率與腦卒中結(jié)局與死亡關(guān)系研究有限。本研究旨在分析腎小球濾過率(eGFR)對非瓣膜性房顫致心源性卒中老年患者發(fā)病1年后卒中不良結(jié)局發(fā)生的預測，從而為臨床診療與預后干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性連續(xù)納入2013年1月-2016年1月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的非瓣膜性房顫致心源性卒中老年患者(年齡≥65歲)共195例，其中女性101例，男性94例；年齡65-97歲，平均年齡(77±7)歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)診斷參照中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]，并經(jīng)頭部MRI或CT證實。(2)年齡≥65歲；(3)發(fā)病在2周之內(nèi)；(4)如果為復發(fā)性腦梗死，發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale,Mrs)評分≤2分； (5)Toast病因分型為心源性卒中；(6)心臟相關(guān)電生理包括心電圖及動態(tài)心電圖顯示為房顫；(7)入院24 h內(nèi)檢測血肌酐水平。

1.2.2排除標準 (1)無癥狀性腦梗死；(2)合并其他顱內(nèi)病變(如顱內(nèi)腫瘤，缺血缺氧腦病等)或癡呆；(3)醫(yī)源性或外傷并發(fā)腦梗死；(4)患有影響肢體功能的疾病；(5)心臟彩超顯示心臟瓣膜存在病變。

1.3 方法

1.3.1腎小球濾過率計算 采用國人改良的MDRD(Modification of Diet in Renal Disease)公式計算腎小球濾過率(eGFR)[5]，即eGFR [ml/(min·1．73 m2)]=175×血清肌酐-1·234(×10 mg/L)×年齡-0·179(如為女性則×0．79)。根據(jù)腎小球濾過率(eGFR)進行腎功能分期：eGFR ≥ 90 ml/(min·1．73 m2)為腎功能1期， eGFR<60 ml/(min·1．73 m2)為腎功能3-5期，二者之間為腎功能2期[6]。 將腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1．73 m2)定義為腎功能不全，腎小球濾過率(eGFR) ≥60 ml/(min·1．73 m2)定義為無腎功能不全。

1.3.2治療及預防方法 所有入組患者均按照2014年中國缺血性卒中/TIA二級預防指南[6]，根據(jù)患者個體情況給予華法林、新型抗凝劑或者阿司匹林抗栓治療，同時進行健康宣傳教育，控制腦卒中危險因素，既往疾病遵照相關(guān)指南給予規(guī)范化治療[7-9]，所有患者在腦梗死急性期未給予靜脈溶栓、動脈溶栓治療及血管內(nèi)治療。

1.3.3隨訪 本研究隨訪期為卒中發(fā)病后1年，通過電話或者門診隨訪。結(jié)局為不良卒中結(jié)局，包括全因死亡、卒中復發(fā)、聯(lián)合終點事件。卒中復發(fā)包括缺血性卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。聯(lián)合終點事件包括致死性和致死性卒中。卒中性殘疾定義為mRS>2分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)及百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示；多因素Logistic回歸分析腎小球濾過率(eGFR)與不良卒中結(jié)局，包括全因死亡、卒中復發(fā)、聯(lián)合終點事件(卒中或死亡)的相關(guān)性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料本研究共納入195例非瓣膜性房顫致心源性卒中患者，根據(jù)腎小球濾過率及CKD分期，分為無腎功能不全組(161例)和腎功能不全組(34例)，腎功能不全發(fā)生率為17.4%(34/195)。無腎功能不全組男74例，女87例，年齡65-97歲，平均76±6歲；腎功能不全組男21例，女13例，年齡65-95歲，平均81±15歲。收集入組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、心功能不全、冠心病、既往卒中史、吸煙和飲酒等既往病史，心源性卒中發(fā)病后1周內(nèi)的心電圖、血常規(guī)、生化、凝血功能檢查等。兩組患者一般臨床資料比較，腎功能不全組患者年齡偏大，年齡≥75歲者的比例高于無腎功能不全組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 不良預后結(jié)局(終點事件)發(fā)生情況對入組患者出院后隨訪1年，隨訪患者中共死亡25例，發(fā)生聯(lián)合終點事件46例，不良結(jié)局事件發(fā)生率為36.4%。腎功能不全組死亡9例，發(fā)生聯(lián)合終點事件者9例，不良結(jié)局事件發(fā)生率為52.9%；無腎功能不全組死亡16例，發(fā)生聯(lián)合終點事件者37例，不良結(jié)局事件發(fā)生率32.9%。兩組不良結(jié)局事件發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.860,P=0.027<0.05)，見表1。

2.3 患者長期預后的Logistic回歸分析見表2。將入組患者的各項基線資料和腎小球濾過率(eGFR)與出院后1年內(nèi)不良結(jié)局事件的發(fā)生率進行多因素Logistic回歸分析，以年齡、性別、腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)、基線NIHSS評分、心功能不全、出院NIHSS評分、出院MRS評分>2、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、既往卒中史、吸煙、飲酒作為自變量，將患者終點事件發(fā)生率作為因變量，結(jié)果顯示，非瓣膜性房顫致心源性卒中老年患者出院1年內(nèi)不良結(jié)局事件發(fā)生與出院NIHSS評分有關(guān)(OR=1.141,P<0.05)，與eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)無關(guān)。

表1 比較腎功不全組和無腎功能不全組不良結(jié)局事件發(fā)生率的差異

表2 非瓣膜性房顫致心源性卒中老年患者發(fā)病1年內(nèi)終點事件發(fā)生率的多元Logistic回歸分析

3 討論

腦血管病患者一般都有多種危險因素，比如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，而這些疾病也能夠造成患者腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損害，且患者需要長期口服大量藥物控制危險因素和進行腦血管病的二級預防，也造成了腎臟的負擔和損害，這些因素構(gòu)成了慢性腎功能不全(CKD)和腦血管病共同的發(fā)病基礎(chǔ)。心房纖顫是常見的心律失常之一，在我國發(fā)病率約為0.5%-1.3%，有研究發(fā)現(xiàn)心房纖顫發(fā)病率隨著年齡的增長不斷增高[10，11]，心房纖顫是致心源性卒中最常見的原因，而房顫和慢性腎臟病合并存在時腦卒中風險顯著增加。由此可見，腦血管病、心房纖顫和腎功能不全這三種老年人的常見病和多發(fā)病，三者之間關(guān)系密切。因此，本文選擇非瓣膜性房顫致心源性卒中的老年患者作為研究對象，觀察腎小球濾過率(eGFR)對此類患者發(fā)病1年后卒中不良結(jié)局發(fā)生是否有預測意義。

現(xiàn)已有研究證實房顫合并慢性腎臟病患者腦卒中等血栓栓塞風險及出血風險均明顯升高，且在腎功能終末期或者已行透析治療的患者中，腦卒中風險增加更為明顯[12]。有研究表明，慢性腎功能不全患者卒中、冠心病、房顫的發(fā)病率及死亡率明顯高于一般人群，而且與卒中預后及死亡關(guān)系密切[13，14]。有研究表明隨著腎小球濾過率降低，卒中患者預后不良[12]。但另有研究顯示二者之間沒有相關(guān)性[15，16]。本研究結(jié)果提示，非瓣膜性房顫致心源性卒中的老年患者發(fā)病后1年不良終點事件發(fā)生率與患者的出院NIMSS評分有關(guān)，而與患者的eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)無關(guān)。

本研究有不足之處：(1)本研究是一項單中心的回顧性研究；(2)研究入組樣本量不大，僅有195例，患者非完全隨機；(3)使用eGFR來定義腎功能不全，沒有直接檢測GFR；(4)本研究未檢測尿蛋白水平，故不能同時分析二者的影響。

綜上所述，在非瓣膜性房顫致心源性卒中老年患者中，eGFR低于60 ml/min/1.73 m2不能預測其發(fā)病后1年不良預后結(jié)局。對于這類患者的抗栓治療、二級預防方案的選擇及預測，臨床上醫(yī)師還需要從個體化角度出發(fā)，給予患者合適的建議。