輸尿管子宮內膜異位癥18例診斷分析

程鵬飛,童 嵐,賈 丹*

(吉林大學第一醫院 1.泌尿外二科;2.放射線科,吉林 長春130021)

子宮內膜異位癥(ureteral endometriosis)是女性特別是育齡期女性的常見病之一。育齡期女性子宮內膜異位癥的發病率為15%-20%，其中泌尿系統內異癥的比例僅為1%-2%，輸尿管內異癥則更為少見[1]。由于輸尿管內異癥臨床表現不典型，難以早期發現，約25%-50%的患者在出現明顯癥狀前就已經出現腎功能損害[2]。由于其發病率低，且目前臨床診療經驗不足，易被誤診為輸尿管癌及輸尿管結石等。本文回顧性分析2010-2018年吉林大學第一醫院泌尿外二科收治的18例輸尿管子宮內膜異位癥患者的臨床資料，并結合國內外相關文獻復習討論，報道如下。

1 資料與方法

回顧性分析2010-2018年于吉林大學第一醫院泌尿外科就診的18例輸尿管子宮內膜異位癥患者，年齡20-56歲，中位年齡43歲，以腰疼就診的有10例，無痛性全程肉眼血尿就診的有3例，尿頻就診的有2例，無自覺癥狀體檢發現的有3例，其中14例患者有痛經史(77.7%)。病變位于左側的有12例，位于右側的有5例，位于雙側的有1例；病變位于上段輸尿管的有2例，位于中段輸尿管的有3例，位于下段輸尿管的有13例；腔內型的有8例，腔外型的有10例(見表1)。

表1 患者的基本信息

2 結果

18例患者均行泌尿系彩超檢查，均提示病變段以上輸尿管及腎盂擴張并積水，其中重度積水4例，超聲顯示腎皮質變薄，1例病變側腎臟呈萎縮改變。除1例患者對造影劑過敏不能行造影檢查外，其余17例患者均行靜脈尿路造影檢查，1例患者因患側腎臟失功無法顯影，16例患者均提示病變段以上輸尿管及腎盂擴張積水，病變段輸尿管呈“鳥嘴樣”改變，病變段以下輸尿管顯影不清或無法顯影(其中1例患者靜脈尿路造影結果如圖1所示)。15例患者行逆行上尿路造影，均提示病變段輸尿管梗阻性改變(其中1例患者逆行上尿路造影結果如圖2所示)。 8例患者行輸尿管CT檢查，2例顯示邊緣較光整的結節狀腔內充盈缺損；3例顯示輸尿管環狀局限性增厚；3例顯示局限性環形高密度影包繞輸尿管且與輸尿管分界不清，其中2例提示合并子宮卵巢的內膜異位病變，8例患者增強掃描均有不同程度強化。1例患者行泌尿系統CTU檢查提示右腎盂、輸尿管擴張積水，右輸尿管下段管壁增厚周圍可見一高密度影，直徑1.0 cm，注入造影劑后有明顯強化，病灶和右側輸尿管界限不清，病變部位排泄期可觀察到充盈缺損影。

術前診斷為輸尿管腫瘤8例，輸尿管結石5例，輸尿管子宮內膜異位癥3例，輸尿管炎性狹窄2例。患者均行腔鏡手術治療，其中9例患者行經腹腹腔鏡下病變段輸尿管切除，輸尿管膀胱再植術；8例患者行經腹腹腔鏡下病變段輸尿管切除，輸尿管端端吻合術；1例患者行單側腎及輸尿管切除術(見表2)。所有患者術后病理均提示為輸尿管子宮內膜異位癥，9例患者術后服用孕酮、內美通、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療，時間2-12個月(平均為8個月)。隨訪5-42個月，中位隨訪時間為27個月，所有患者臨床癥狀均消失，復查泌尿系彩超及CT提示患側尿路梗阻解除，積水消失。所有患者未見復發。

3 討論

據統計，子宮內膜異位癥(內異癥)為婦科常見病及多發病之一，育齡期女性發病率高達15%以上。但該病少見于泌尿系統(如膀胱、輸尿管、腎臟或尿道)，發病率約為1%-2%，其中膀胱、輸尿管、腎臟的發病比例為40∶5∶1[2]。輸尿管內異癥的的診斷較困難，有資料顯示該病從出現癥狀到初步診斷為輸尿管內異癥的平均時間為54個月[3]。因其早期癥狀隱匿，無特異性，體征不典型，輸尿管內異癥中的25%-43%發現時腎臟已受累，導致腎積水甚至腎臟失功，故早期診斷并及時解除輸尿管梗阻、保護腎功能尤為重要[4]。輸尿管內異癥早期臨床表現不典型，一般以月經紊亂、痛經、血尿等泌尿生殖系癥狀為主，腎積水時可出現腰痛及浮腫。輸尿管內異癥常單發，但也有個別案例累及雙側，其中約45%的患者會出現腹痛，大多表現為周期性腹痛。輸尿管內異癥分為腔外型及腔內型，以腔外型多見，約占80%[5]。可引起病灶上段輸尿管梗阻及腎積水。腔內型少見，其中60%病人有血尿癥狀，易與輸尿管腫瘤混淆[6]

表2 18例患者術前診斷及手術方式

(A)平片；(B)注入造影劑5 min；(C)注入造影劑25 min；(D)注入造影劑35 min

(A)右側輸尿管逆行置管；(B)右側尿路逆行造影，箭頭所示為病變段輸尿管

圖2 右側上尿路逆行造影

對于有不明原因痛經、月經紊亂、血尿、腰腹部疼痛者或有子宮內異癥病史(如子宮腺肌病)的患者，應詳細詢問相關病史，如有無與月經相關的恥骨上區疼痛或不適、尿路刺激癥狀及血尿。此外要常規行超聲、IVU等檢查，泌尿系超聲檢查具有無創、便捷、可重復、成本低廉等優勢，且敏感度較高，還可對泌尿系梗阻的嚴重程度進行判斷[7]。典型病例IVU影像可觀察到病變輸尿管較正常狹窄，呈漏斗狀改變，狹窄段以上輸尿管擴張合并腎盂積水，狹窄段以下輸尿管不顯影或顯影不清。MRU檢查適用于當IVU顯影不佳或者不顯影時明確輸尿管狹窄部位以及腎積水的嚴重程度。術前行腎圖、ECT檢查可評估腎功損害程度，并結合腎臟排泄功能、GFR等指標以決定是否切除腎臟。腔內型和混合型輸尿管內異癥可行輸尿管鏡檢查，以明確輸尿管狹窄段原因，必要時可以進行活檢以明確病理診斷[8]。CT表現具有一定特征性：病灶多發生于輸尿管下段，常為單發，可見局限性增厚的輸尿管和腔內結節，注入造影劑后可有輕度強化；腔外型輸尿管內異癥常為多發，與盆腔其他部位子宮內異癥同時發生，病灶多數與輸尿管粘連或包繞于輸尿管周圍，輸尿管周圍間隙常觀察不清[9]。

綜上，對于輸尿管子宮內異癥的診斷應該注意以下幾方面：①重視泌尿系超聲檢查，注意有無輸尿管擴張、狹窄及腎積水；②重視應用靜脈腎盂造影(IVP)、膀胱鏡以及逆行造影等檢查；③磁共振尿路造影(MRU)對明確狹窄段位置及評估腎積水的嚴重程度具有重要參考意義；④腎圖、放射性核素掃描(ECT)可鑒別梗阻原因，評價分腎功能，對術前診斷及進一步治療方案具有重要參考意義；⑤必要時可行輸尿管鏡檢查并進行活檢，但不應作為常規檢查。

此外，還應注意該病與輸尿管癌的鑒別：原發性輸尿管癌主要臨床表現為無痛性肉眼血尿、腰痛、腎積水等，與輸尿管內異癥相似。然而輸尿管內異癥發病年齡多較年輕，而輸尿管癌多見于老年男性；輸尿管內異癥血尿癥狀不典型，個別患者無血尿，輸尿管癌則血尿出現常較早、較明顯；輸尿管子宮內異癥多位于輸尿管下段，而輸尿管癌病灶可見于全程輸尿管各處；CT增強掃描輸尿管癌的強化程度略低于子宮內膜異位癥。

輸尿管內異癥治療的基本原則是去除病灶、緩解癥狀、保護腎功。治療方式可分為藥物治療及手術治療。藥物治療一般適用于癥狀較輕、病灶較小、不愿接受手術治療的患者。目前認為單純藥物治療對于輸尿管內異癥的價值有限，停藥后會出現病情惡化、輸尿管梗阻、腎功受損、進而需要手術的風險[10]。研究表明，由內異癥導致的輸尿管梗阻應首選手術治療。可根據受累程度、部位、類型等，選擇輸尿管粘連松解、病變輸尿管切除、輸尿管切除后端端吻合以及輸尿管切除后輸尿管膀胱再植，如腎功喪失可行腎及患側輸尿管切除[11]。對于無再生育要求的婦女，可選擇同時切除雙側卵巢避免復發[12]。

輸尿管內異癥往往合并盆腔其他部位子宮內異癥，因此應注意同時治療。輸尿管內異癥的診治通常需泌尿外科醫師及婦科醫師的合作。以手術治療為主，輔以藥物治療并密切隨診。盡管子宮內異癥在組織學上是良性病變，但卻有一定的惡性潛能，如出現局部浸潤或遠處轉移，甚至侵襲及破壞周圍組織則高度懷疑惡變，相關文獻報道其惡變率可達0.7%-1.0%[13]。總之，輸尿管內異位癥是一種少見但可引起嚴重后果的疾病，發病隱匿，診斷困難，因此在臨床診治中需提高警惕，加深對此病的認識，早期診斷及治療，對于罹患該病患者的預后具有重要意義。