剖宮產術腰-硬聯合麻醉中頭部抬高可提供穩定的血流動力學以及更適宜的阻滯平面

楊進斌,吳奕涵

(海洋石油總醫院 麻醉科,天津300452)

在腰-硬聯合麻醉(CSE)后，很難預測孕婦的阻滯高度，因為許多因素影響著阻滯高度[1]。當在側臥位進行阻滯時，經常出現不適當的高感覺阻滯，這是血液動力學不穩定的原因之一，為了防止這種副作用已經進行了許多研究[2]。在椎管內麻醉體位擺放時，頭部和肩膀在側向位置上被支撐和抬起；屈曲在第四胸椎的水平上被抬高，進而防止局部麻醉藥在蛛網膜下腔向頭部區域的擴散。然而當患者轉換到平臥位后，由于局部麻醉藥在蛛網膜下腔中進一步向頭部擴散，可能會出現更高的阻滯[3]。我們的目的是確定如果在改變仰臥位后，采取頭部抬高的方式，是否可防止產生不適當的高位感覺阻滯，進而提高血流動力學穩定性。在這項隨機對照試驗中，我們比較了L組和HE組的低血壓發生率、麻黃堿用量和最大感覺阻滯平面。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月-2018年6月海洋石油總醫院擇期行剖宮產手術的患者44例，該研究獲得海洋石油總醫院倫理委員會的批準，44名剖宮產產婦被隨機分配到L組和HE組，每組各22名。排除標準：有椎管內麻醉禁忌癥的產婦，包括凝血機制障礙病、穿刺部位局部皮膚感染、未糾正的低血容量、體重<50 kg或>100 kg、宮內生長受限、子癇前期或多胎妊娠。

1.2 麻醉方法所有患者均未接受術前用藥。入室后常規心電圖、血氧飽和度以及無創血壓監測。在CSE之前，所有患者靜脈給予10 ml/kg晶體溶液，輸注時間超過10 min。記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。將患者置于右側臥位進行麻醉。在L組中，患者右側臥位，1個枕頭支撐頭部。在HE組中，患者右側臥位，3個枕頭支撐頭部，兩個枕頭支撐肩部。側臥位后，從位置較低的手臂記錄SBP，DBP，MAP和HR。 CSE在L3-4棘突間的中點進行穿刺。當腦脊液自由流出時，在30 s內將10 mg 0.5%羅哌卡因注射到蛛網膜下腔。然后將硬膜外導管置入硬膜外腔5 cm處。在CSE之后，L組患者在仰臥位下右髖部置入一塊楔形墊。 HE組患者轉180°向左側臥位，3個枕頭繼續支撐頭部，肩部下放置2個枕頭。當感覺阻滯高度達到T5時，將HE組受試者置于仰臥位，在肩部下方保持兩個枕頭，在頭部下方保持3個枕頭，在右臀部下方用一楔形墊支撐，直至手術結束。在任一組中，當蛛網膜下腔注射20 min內阻滯未能到達T5區段時，通過硬膜外導管給予6 mL 2%利多卡因。另一位不參與CSE的研究者評估感覺阻滯和血液動力學值。當感覺阻滯在恢復室中低于T10時達到研究的終點，此時患者被運送到她們的病房。 通過酒精棉簽輕微接觸來評估感覺阻滯水平。

1.3 觀察指標與方法按順序對每個皮感區水平進行評分(L3 = 1且T6 = 10)。需要干預的血壓水平計算為基礎血壓的80%。如果MAP低于干預水平或SBP下降至90 mmHg時靜脈注射4 mg麻黃堿。 如果血壓持續下降，則反復注射相同劑量的麻黃堿。 在手術期間通過面罩以5 L/min的速率供應氧氣。我們記錄了SBP、DBP、MAP、HR、麻黃堿的劑量；記錄在分娩前每3 min和分娩后每5 min感覺阻滯平面；記錄從蛛網膜下腔注射到T5感覺阻滯、切皮、分娩和手術完成的時間；記錄最大感覺阻滯水平(MSBL)，實現MSBL的時間以及感覺平面的兩段回歸(TSR)時間。

1.4 統計學方法統計學分析采用SPSS19.0進行。為了比較組間的變量，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗來鑒定具有正態分布的變量。使用獨立t檢驗比較具有正態分布的變量，并使用MannWhitney U檢驗比較非正態分布的變量。使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較組間患者的數量。使用重復測量方差分析(ANOVA)進行每次測量值的比較。使用Bonferroni檢驗進一步分析所有顯著結果，以確定我們記錄數據產生的時間點是否與基線值顯著不同。P值小于0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較44名女性參加了這項研究，由于數據收集不充分，一名患者被排除。人口統計學數據見表1，兩組之間沒有顯著差異，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組患者感覺阻滯比較L組從蛛網膜下腔注射至T5感覺阻滯和MSBL時間短于HE組。 相應地，HE組達到T5感覺阻滯所需的間隔較長，HE組從蛛網膜下腔注射至切皮、分娩和完成手術的時間較長。 L組MSBL也高于HE組[14(T2)vs 12(T4)，P=0.0015]。而T10的TSR時間在兩組之間沒有顯著差異,見表1。

表2 兩組間感覺阻滯平面對比

2.3 兩組患者血流動力學及麻黃堿用量比較L組的低血壓發生率明顯高于HE組。 T5感覺阻滯之前和之后麻黃堿的使用量在組L中也顯著高于組HE(表3)。

表3 兩組間低血壓發生率和麻黃堿用量對比

3 討論

我們發現剖宮產手術CSE期間頭部抬高可提供適當的MSBL和更柔和的麻醉效果。 此外，CSE后保持頭部抬高可提供穩定的MAP，對麻黃堿的需求更低。

在產科麻醉中，椎管內鎮痛被視為分娩或剖宮產術時緩解產婦疼痛的金標準。 然而，不能低估椎管內鎮痛的副作用，包括母體低血壓、惡心嘔吐等[4]。為防止這些副作用，已進行了許多研究[5]。

局部麻醉劑在蛛網膜下腔內的擴散受到注射期間和之后的體位的影響。當在側臥位置進行CSE時，上胸椎的曲率可以防止明顯的頭部擴散。牛津體位中，患者被置于側臥位，肩部下方放置一個充氣袋，3個枕頭支撐著頭部。從側面看， T3-4以上的中胸區形成向上的斜坡。該體位旨在防止局部麻醉劑在T3-4以上擴散并最大限度地減少主動脈壓迫。之前的研究比較牛津體位和其他體位的剖宮產在阻滯高度和血流動力學穩定性方面產生了相互矛盾的結果[6]。Stoneham和Russell等人證實了胸椎的抬高在牛津體位減緩了感覺阻滯平面的上升速度并降低了高阻滯的風險[7-9]。然而大多數患者在轉換到仰臥位進行手術后不久需要注射麻黃堿。與Stoneham和Russell等人的研究結果相反。Rucklidge等報道，CSE時牛津體位在坐位或側臥位沒有任何優勢[10,11]。盡管如此，這些報告和我們的研究之間存在一些重要的差異。首先，在Rucklidge等人的報告中，側臥位進行CSE并保持側臥位置，直到手術前。這種方法不同于先前研究側臥至平臥位的研究。此外，給予不同劑量的局麻藥物，并且根據研究設計，所有在蛛網膜下腔注射后均預防性靜脈內注射6mg麻黃堿。進行準確的比較困難，因為他們沒有根據時間測量阻滯程度和MSBL。CSE后，各組之間血壓缺乏顯著差異似乎是使用麻黃堿的結果。然而與側臥組和牛津組相比，坐位組總麻黃堿需求量有減少的趨勢。我們認為上述相互矛盾的結果是由于從牛津體位變為仰臥位進行手術時發生更高阻滯所致。因此，在我們的研究中，我們在手術期間始終保持頭部抬高。頭部抬高在胸部區域形成向上的斜坡，這個姿勢一直保持到手術結束。在我們的研究中，最大中位節段阻滯高度在L組中為T2(T6-C8)，在HE組中最大中位節段阻滯高度為T4(T5-2)(P=0.0015)。相對于L組，HE組需要更長的時間來達到T5感覺阻滯，并且MSBL不會太高。我們在蛛網膜下腔注射后觀察到在HE組中MAP維持在基礎血壓的20%以內。然而L組在蛛網膜下腔注射后6.3 min后達到T5感覺阻滯，15 min后阻滯高度增加到T2。這與我們當時觀察到的MAP降低是一致的。在我們的研究中，在實現感覺阻滯至T5之前和之后麻黃堿用量在L組中顯著高于HE組。

麻醉醫師可能會對起效時間緩慢以及從一側臥位向另一側臥位平穩轉換表示擔憂[12]。然而考慮到血流動力學穩定性的優勢和高平面阻滯的風險，剖宮產手術行CSE時保持頭部抬高的位置很有價值。

當前研究的一個限制是麻醉醫師不可能評估阻滯高度和血液動力學數據，因為HE組中的患者在手術結束前一直保持在該位置。為了限制偏倚，第2位不參與CSE操作的研究者評估了感覺阻滯和血流動力學值。

在本研究中，我們證明剖宮產術CSE中保持頭部抬高位置優于側臥位轉仰臥位，因為它能提供更緩慢的阻滯平面上升，適當的感覺阻滯高度，和改善血液動力學穩定性有關。進一步的研究將解決頭抬高姿勢的好處是否也適合坐姿或其他姿勢。