CTA對老年糖尿病患者冠脈病變的評價及臨床意義

鄭立文,劉 晨,朱喜梅,姜麗艷,李文娣,鄭 偉

(1.解放軍第964醫院 心血管內科，吉林 長春130062；2.解放軍第964醫院衛勤處，吉林 長春130062)

在冠心病(CHD)患者中有2/3合并糖代謝異常，而糖尿病(DM)能促進動脈硬化的進程，產生大血管及微血管并發癥。臨床上，對DM患者理想的控制血糖可延緩動脈硬化進展甚至減少CHD的發生，DM患者如能盡早評價冠脈病變并進行積極干預能減少心血管事件的發生風險，帶來顯著臨床獲益。我們對113例老年DM患者行320排CTA，評價其冠脈病變特點，以對早期干預提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月-2016年6月行320排CTA的老年2型DM患者113例，年齡60-78(平均68.2±7.3)歲，男62例，女51例，其中無心絞痛癥狀者41例，慢性穩定型心絞痛者52例，不穩定型心絞痛20例。同時存在的危險因素有以下幾種情況：高血壓病、高脂血癥、吸煙史及心血管病家族史等。本組病例中小于2個危險因素者60例，3個以上者53例。以下情況不宜接受CTA檢查：①有進食海鮮過敏等碘過敏史，②體溫37.5℃以上的各種類型感染，③伴有腎功能不全、肌酐清除率小于80 ml/min，④急性心肌梗死，⑤嚴重心功能不全，⑥甲狀腺功能亢進等。

1.2 320排CT掃描方法

入選病例均行冠狀動脈CT掃描，掃描設備采用東芝Aquilin ONE320排CT機(日本)，掃描方式為容積非螺旋掃描，經肘前靜脈以4.5-5.5 ml/s的速度高壓注射碘普羅胺370約50-70 ml，掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下1.0 cm左右。重建圖像宜回顧性選擇最佳R-R時像，上傳至圖像處理工作站，利用容積再現、最大密度投影、曲面重建等重建方式進行圖像后處理，分別重建出左主干(LMA)、前降支(LAD)、回旋支(LCX) 、右冠(RCA)的三維圖像，依據重建后的冠狀動脈圖像，分別分析前述冠脈各主支及其主要分支是否存在異常改變及程度[1,2]。

1.3 數據測量及圖像評價方法

冠脈CTA結果由2名CT科醫生分別閱片并做出診斷結論。參照美國心臟協會(AHA)冠脈分段法，將冠脈各主支分為LMA，LAD近、中、遠段，LCX近、遠段，RCA近、中、遠段共9段進行分析，同時分析重要分支的病變情況。冠脈管腔狹窄程度按Nobel分級：Ⅰ級<50%，Ⅱ級50%-75%，Ⅲ級>75%。影像醫生對異常冠脈節段進行分析，臨床醫生對狹窄程度Ⅲ級者進一步評估，決定是否行CAG及冠脈動脈支架置入術(PCI術)。

1.4 冠狀動脈造影(CAG)及PCI術

主要是針對需要進一步介入治療的病例，應用GE數字減影平板血管造影機，采用經橈動脈途徑進行CAG檢查，投照體位通常為左頭、左足、正頭等6-7個體位，可根據病變冠脈顯示情況調整、增加投照部位，使冠脈病變部位、狹窄程度充分顯示清楚，以便進一步PCI術。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 冠脈病變特點

根據入選的老年DM患者心絞痛特點，分為3組，A組：無典型心絞痛癥狀者 (41例)，B組：慢性穩定型心絞痛患者 (52例)，C組：不穩定型心絞痛患者 (20例)。全部病例的CTA結果如表1所示，提示穩定型心絞痛和/或不穩定心絞痛患者中，多支病變以及冠脈Ⅱ級、Ⅲ級病變者明顯多于無典型心絞痛癥狀的糖尿病患者，分別為P<0.05或P<0.01，具有統計學差異。

表1 3組患者冠脈病變特點 [例(%)]

注： 與A組比較，▲P<0.05，※P<0.01。

2.2 危險因素與冠脈病變的關系

本組病例中，危險因素≤2個者60例，≥3個者53例，CTA結果顯示，冠脈多支病變多見于具有3個以上危險因素者，與≤2個危險因素者相比，P<0.05，具有統計學差異，見表2。

表2 危險因素與冠脈病變的關系 [例(%)]

注：※與前者比較，P<0.05

2.3 PCI 治療

29例狹窄程度Ⅲ級的患者中，25例接受PCI治療，冠脈造影結果顯示與CTA所檢出的冠脈病變有良好的相關性，效果良好。

3 討論

近十幾年來，隨著國家經濟的發展及民眾生活水平的提高，我國DM的發病率也明顯增加，在中國2型糖尿病防治指南(2017版)中所報告的流行病學資料顯示[3]，我國成人DM患病率為10.9%，目前2型DM患者逾9000萬。有研究表明[4,5]， DM患者心血管病的發生率和死亡率是非糖尿病的2-4倍，對DM患者而言，理想控制血糖可延緩動脈硬化的進展，此外，了解其冠脈病變程度并采取針對性干預措施，也會給DM患者帶來臨床獲益。

在評價冠狀動脈病變的影像學手段中，較之血管內超聲及光學相干斷層掃描，CAG由于價格低和較易實施，一直被認為系診斷冠心病的“金標準”，但因其為有創性檢查，限制了在臨床中的應用。與CAG相比，CTA的優勢主要表現在能夠顯示管腔狹窄程度及管壁情況如軟斑塊等，有助于其發現早期及狹窄程度較輕的冠脈病變[6]，是目前常用的評價冠脈病變的方法之一[7]。320排CT檢測冠脈病變的特異性為96.1%，陰性預測值98.0%[8，9]，而且便捷、無創、患者易于接受,對冠心病及高危人群而言，是較為準確、可靠的無創檢查手段[10，11]。本組入選的老年DM患者中， CTA結果顯示，同時存在穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛患者及并有多種危險因素者，易為多支血管病變及嚴重狹窄病變，與對照組相比，具有統計學差異，與文獻報道一致[12，13]。本組CTA異常者在理想控制血糖的同時，采取抗血小板、穩定斑塊改善血管內皮功能等治療，并對其中冠脈病變程度較重的25例患者實施了PCI術，收到了較好的效果。

眾所周知，DM是CHD的獨立危險因素， DM患者大都存在不同程度的胰島素抵抗，使得全身動脈的內皮結構及功能受損，易致血小板粘附、聚集，當發生在冠狀動脈時，則產生粥樣硬化及粥樣斑塊甚至血栓形成，引起不同程度的冠脈管腔狹窄和相應節段的心肌血供減少，臨床上產生心絞痛甚至急性冠脈綜合征等心臟事件[14]。DM患者由于糖代謝產物的增加，使一氧化氮等產物活性降低、生成減少，而內皮素-1 等物質生成增加，致使冠狀動脈張力增高、血管收縮、管腔相應縮小，也進一步加速了DM 患者冠脈病變的進展及臨床癥狀的產生[15]，如同時合并高脂血癥、高血壓、長期吸煙等危險因素，則發生心血管事件的風險更大。此外，糖代謝產物的增加還能加重內皮損傷、促進平滑肌細胞增殖、刺激炎癥因子生成增加 ，進一步加重了冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展[16，17]。

臨床上，老年DM患者多半病程較長、同時并存多種危險因素，且大血管及微血管并發癥多，常合并較重的冠脈病變甚至發生心血管事件，對這些患者除理想控制血糖、抗血小板聚集等措施外，了解冠脈病變程度利于明確治療方向、采取有效的干預措施，從而達到延緩病程進展、改善預后之目的。而320排冠脈CTA則是較為可靠、便捷的評價冠脈病變的無創檢查手段，臨床應用價值較大。