CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部病變的診斷意義及并發(fā)癥原因分析

寇 詠，王 瑤

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，四川 成都610000)

近年來肺癌發(fā)病率逐年上升，已成為威脅人類健康的一大殺手[1]。目前治療仍以手術(shù)切除為主，因而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可為治療爭取更多寶貴時間，對降低其死亡率具重要意義[2]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一項廣泛用于肺部病變篩查的重要手段，可準(zhǔn)確在病灶處取材，并進行病理診斷[3]。但CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺為有創(chuàng)性操作，具一定風(fēng)險，在提高患者穿刺成功率的同時應(yīng)積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究以2017年11月-2018年4月在四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的95例患者為研究對象，分析總結(jié)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部病變的診斷意義及并發(fā)癥情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年11月-2018年4月在四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的95例患者，其中女性41例，男性54例，年齡36-68(58.5±10.5)歲；穿刺靶病灶位于右肺上葉24例、右肺中葉13例、右肺下葉18例、左肺上葉21例、左肺下葉15例、前縱隔3例、胸壁1例；腫塊直徑<3 cm者35例，3-6 cm者49例，>6 cm者11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT平掃及增強掃描初步診斷為肺部包塊，肺部陰影病灶；②經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)及氣管鏡等檢查未能確診的肺部疾病；③患者知情，自愿簽署同意書。④排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管畸形；②心電圖異常；③凝血功能異常；④心肺功能嚴(yán)重?fù)p害；⑤靠近大血管處。

1.2 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢方法95例患者均行凝血功能、血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，囑患者在操作中相應(yīng)的呼吸配合，取得患者及家屬的理解與配合。患者平臥于檢查床上，經(jīng)CT 掃描定位后，將標(biāo)記貼于病灶層面皮膚，根據(jù)CT圖像確定穿刺最佳層面和進針點，對皮膚進行常規(guī)消毒、戴無菌手套、鋪洞巾、2%利多卡因局部麻醉。使用巴德 1816B型號穿刺針在體表定位后穿刺，穿刺針到達病變位置后再次行CT掃描確保位置準(zhǔn)確，準(zhǔn)確無誤后采用持針器固定，采集所需活檢部位組織，在病變處取2條至3條標(biāo)本，使用福爾馬林固定標(biāo)本，送病理科(圖1～圖5)。

2 結(jié)果

2.1 肺穿刺活檢結(jié)果95例患者共行120次穿刺，最終95例患者術(shù)后均獲得組織或病理細(xì)胞,穿刺成功率100%，活檢結(jié)果較滿意(表1)。

表1 肺穿刺活檢結(jié)果

2.2 病理檢查診斷結(jié)果95例患者中，94例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，確診率98.95%。其中肺部惡性腫瘤82例(86.32%)，炎性結(jié)節(jié)13例(13.68%)。82例肺部惡性腫瘤中腺癌48例(50.53%)，鱗癌34例(35.79%)。未確診的1例(1.05%)肺活檢組織學(xué)檢查證實為結(jié)締組織增生(表2)。

表2 病理檢查診斷結(jié)果

圖1 CT掃描發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫塊圖2 確定最佳穿刺點 圖3 穿刺針進入肺內(nèi)

圖4 穿刺針進行腫塊內(nèi) 圖5 術(shù)后并發(fā)氣胸

2.3 并發(fā)癥情況95例患者肺穿刺術(shù)后總共有20例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%。其中氣胸5例(5.26%)，均為少量氣胸，囑其穿刺后臥床休息、吸氧、止咳，3-5 d可自行吸收，無需閉式胸腔引流；小量咯血11例(11.58%)，其中5例胸部CT提示穿刺部位肺組織有少量出血，予血凝酶1KU靜脈注射2 d，無需其他特殊處理，2-3 d可恢復(fù)正常；胸腔積血/液各1例(1.05%)，積極快速補液及使用巴曲亭、卡絡(luò)磺止血治療，予以閉式胸腔引流；皮下出血1例(1.05%)，輕微出血，密切觀察，暫時不處理；皮下氣腫1例(1.05%)，范圍較小，可自行吸收，無需特殊處理。未見空氣栓塞、休克、血胸、針道種植等并發(fā)癥發(fā)生(表3)。

表3 并發(fā)癥情況

3 討論

3.1 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部病變的診斷意義

肺部病變的定性診斷一直是呼吸內(nèi)科的難點，獲得理想的組織標(biāo)本進行病理學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。既往臨床上獲得病理學(xué)組織診斷的手段有痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、開胸肺活檢、胸腔鏡檢查及超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本量少，陽性率低，難以進行病理分型，無法滿足臨床需要；支氣管鏡無法到達病灶部位，無法獲得病理組織，對周圍型肺部病變及支氣管腔外病變的診斷價值有限；開胸肺活檢、胸腔鏡檢查需在全麻下進行，創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，費用高，部分患者難以接受[5-7]；超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢對設(shè)備及操作者的技術(shù)要求較高，無法常規(guī)普及開展，且有文獻報道其在診斷肺部疾病中的價值不如CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢[8]。

自1976年Haaga等首次報道CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢以來，隨著CT設(shè)備的發(fā)展，病理學(xué)技術(shù)的提高及穿刺針的不斷改進，該技術(shù)已成為一項較為成熟的肺部疾病診斷和鑒別的重要方法，尤其是對于支氣管鏡檢查無法達到的病灶，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢有獨到的價值[9]。我們認(rèn)為CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢不僅具有良好的空間和密度分辨率，還可以清晰地顯示病變具體位置、密度及病灶與周圍組織的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確確定進針位置、角度及深度，可根據(jù)掃描結(jié)果選擇最佳診斷價值的區(qū)域穿刺，提高安全系數(shù)及診斷準(zhǔn)確率[10,11]。李鳳等[12]文獻顯示，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為98.50%。本研究 95例患者中94例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，確診率為98.95%，可為治療方案的制定提供組織學(xué)依據(jù)，與相關(guān)報道基本一致。且本研究中，大部分肺部病變?yōu)閻盒阅[瘤，表明CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢對不明原因的肺部病變尤其是惡性腫瘤具有較好的診斷價值。

3.2 并發(fā)癥原因分析及預(yù)防

本研究95例患者肺穿刺術(shù)后總共有20例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%。分析并發(fā)癥原因可能與以下幾點相關(guān)：①席建東等[13]研究已證實，小病灶、距胸壁越遠，進針越深，損傷越嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率越高。其原因在于小病灶易受呼吸影響難以準(zhǔn)確定位，一次穿刺成功率低，需重復(fù)穿刺調(diào)整穿刺針方向，增加胸膜及正常肺組織損傷；而距胸壁越遠的病灶進針越深，穿刺方向不易掌握，可增加血管損害概率。②老年患者及病灶周圍有肺氣腫及肺纖維化患者由于胸膜彈性降低，回縮差，患者閉氣困難，檢查過程中配合不佳，故并發(fā)癥發(fā)生概率增加[14]。③Geraghty等[15,16]研究846例肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者肺穿刺活檢結(jié)果顯示，細(xì)針穿刺并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于粗針穿刺，其原因在于細(xì)針對肺和胸膜的損傷小。④另外，也有研究認(rèn)為操作者自身技術(shù)及熟練程度也會對并發(fā)癥有一定影響[17,18]。

因此，如何防治穿刺后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺安全性是臨床醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為可從以下幾個方面著手：①做好穿刺前準(zhǔn)備，先行凝血功能、血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查及胸部CT增強掃描，以明確病灶大小、位置、深度及與周圍重要器官的關(guān)系，避免損傷大血管及支氣管分支。②穿刺前準(zhǔn)確定位，根據(jù)術(shù)者操作方便及患者舒適選擇恰當(dāng)體位，患者保持安靜、平穩(wěn)呼吸，術(shù)者操作輕柔，進針應(yīng)快速準(zhǔn)確盡可能一針到位，減少穿刺次數(shù)。術(shù)后復(fù)查CT，了解氣胸、出血等并發(fā)癥情況，積極正確處理。③選擇大小合適的穿刺針，選擇適宜角度進針，最好采用細(xì)針活檢。④盡可能避開肺大泡、局限性肺氣腫、心臟大血管、縱膈、肺門等結(jié)構(gòu)進針，以最短的穿刺距離到達病灶。⑤穿刺結(jié)束后將患者推回病房，平臥安靜休息24 h，密切觀察呼吸、心率、血壓、咯血情況，避免活性及劇烈咳嗽增加胸腔、腹腔壓力。⑥術(shù)者嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行操作，不斷總結(jié)經(jīng)驗，定期學(xué)習(xí)，提高穿刺技巧和熟練程度，盡可能縮短穿刺時間。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對不明原因的肺部病變具有較好的診斷價值，確診率高，可為治療方案的選擇提供病理學(xué)依據(jù)。盡管該方法存在各種并發(fā)癥，但大部分并發(fā)癥經(jīng)積極正確處理后均能得到緩解消失，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，較為安全，值得在臨床推廣。