右美托咪啶聯(lián)合地佐辛用于老年纖維支氣管鏡檢查的臨床研究

田占國,張 爽*,李旭洋

(1.青島市市立醫(yī)院 麻醉手術(shù)科,山東 青島266000;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科)

纖維支氣管鏡檢查，是一種氣道侵入性操作，會引起患者強烈的不適感，從而導(dǎo)致屏氣、嗆咳、體動、血壓升高、心律失常乃至心跳驟停等一系列不良后果。尤其對于老年患者，因其各臟器及血管功能的老化，更是增加了機體抵御不良刺激的風(fēng)險。本研究主要是為了探尋一種，對于老年患者，行纖維支氣管鏡檢查過程中，安全、有效、舒適、簡便的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月-2019年7月，擇期行纖維支氣管鏡檢查的老年患者68例，男39例、女29例。ASA分級，Ⅱ-Ⅲ級；年齡65-79周歲；BMI，18-28。采用隨機數(shù)字表法分為兩組(n=34)，即觀察組(A組)、對照組(B組)。排除嚴重呼吸功能不全、哮喘、糖尿病、肝腎功能不全及心腦血管疾病患者。

1.2 麻醉方法所選的觀察組和對照組患者，均8 h禁食禁飲，鏡檢前30 min阿托品0.5 mg肌注?；颊呷胧液螅Ｒ?guī)鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量 5 L/min)，開放靜脈，以2%利多卡因10 ml，進行霧化吸入。隨即，平臥于檢查床上，采用多功能監(jiān)測儀，常規(guī)監(jiān)測動脈血壓、心電、脈搏血氧飽和度。

觀察組(A組)給予患者，地佐辛0.1 mg/kg靜注，隨即以0.5 μg/kg的右美托咪啶泵注，15 min泵注完畢。對照組(B組)給予患者芬太尼50 μg 緩慢靜注。

隨后，兩組均30 s勻速緩慢靜注丙泊酚1 -2 mg/kg的負荷量(以患者入睡、呼之不應(yīng)、睫毛反射消失,至Ramsay評分≥4分)后行纖維支氣管鏡檢查。再以3 mg·kg-1·h-1的速度泵注丙泊酚，直至鏡檢結(jié)束。若患者術(shù)中有嗆咳、體動等不適感，立即追加丙泊酚10-20 mg。術(shù)中脈搏血氧飽和度≤ 85%時暫停檢查，退出支氣管鏡，給予面罩加壓吸氧至SPO2≥95%呼吸穩(wěn)定時繼續(xù)鏡檢；血壓低于或高于入室前 30%、心率低于55次/min或高于120 次/min 給予對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者：性別、年齡、BMI、ASA分級；入室各項監(jiān)護完畢時(T1)、麻醉誘導(dǎo)丙泊酚負荷劑量推注完畢時(T2)、纖維支氣管鏡通過聲門時(T3)、纖維支氣管鏡通過隆突時(T4)、纖維支氣管鏡退出聲門時(T5)、患者蘇醒睜眼時(T6)，兩組患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)的數(shù)值。

同時記錄患者：鏡檢時間(入鏡至出鏡時間)、蘇醒時間(停藥至睜眼時間)、心動過緩例數(shù)(心率<55次/分)、嗆咳例數(shù)(以鏡檢不能繼續(xù)進行，必須加藥為準(zhǔn))、體動例數(shù)(四肢或頭部抬離檢查床)、輔助呼吸情況(SPO2≤85時，給予面罩輔助呼吸，至SPO2≥95時繼續(xù)鏡檢)、丙泊酚負荷量(以患者入睡、呼之不應(yīng)、睫毛反射消失,至Ramsay評分≥4分，時的丙泊酚用量)、丙泊酚總用量(單個患者，鏡檢全程，丙泊酚總用量)。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級無統(tǒng)計學(xué)差異;入室監(jiān)護完畢時(T1)、麻醉誘導(dǎo)丙泊酚推注完畢時(T2)、纖維支氣管鏡退出聲門時(T5)、患者蘇醒睜眼時(T6)四個時間點，患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)的數(shù)值均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。觀察組(A組)在纖維支氣管鏡通過聲門時(T3)、纖維支氣管鏡通過隆突時(T4)這兩個時間點，患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的波動相比對照組(B組)更小(P<0.05，表1)。鏡檢時間、心動過緩率、體動率無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。觀察組(A組)與對照組(B組)相比：患者蘇醒時間更短、嗆咳率更小、輔助呼吸率更小、丙泊酚負荷劑量及總用量更少(P<0.05，表2)。

表1 兩組患者不同時點的

注：與B組比較aP<0.05

表2 兩組患者鏡檢時間、麻醉效果、丙泊酚藥量比較

注：與B組比較aP<0.05

3 討論

纖維支氣管鏡檢查，是一種診斷氣管和肺部疾患的常用方法。霧化吸入表面麻醉根本無法滿足患者的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛要求。而單獨使用丙泊酚常因所需劑量較大,易增加呼吸抑制、呼吸暫停甚至心跳驟停等風(fēng)險[1]。特別對于老年患者，因其各臟器功能老化、血管彈性差等因素，更易出現(xiàn)呼吸循環(huán)失常、導(dǎo)致心腦血管意外。這就要求我們針對需纖維支氣管鏡檢查的老年患者，探尋一種更安全，更有效的麻醉方法。

右美托咪啶是一種高選擇性 α2腎上腺素能受體激動劑，其作用于藍斑核內(nèi)的 α2A受體從而對機體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用[2]。同時，右美托咪啶還具有輕、中度的鎮(zhèn)痛作用[3]， 其與阿片類藥物又有協(xié)同作用， 可以減少圍術(shù)期的阿片類藥物用量。 單次注射0.5 μg/kg 右美托咪啶所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果與 2.0 μg/kg 芬太尼相當(dāng)[4]。而地佐辛是阿片受體激動 -拮抗劑，其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，主要通過激動 κ 受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對 μ 受體亦有激動-拮抗雙重作用[5]。右美托咪啶與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用時鎮(zhèn)痛效果增加，而鎮(zhèn)靜效果不疊加[6]。本研究將右美托咪啶與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用，皆為充分利用右美托咪啶的獨特鎮(zhèn)靜優(yōu)勢與地佐辛的鎮(zhèn)痛特點，以減少心血管波動及不良反應(yīng)的發(fā)生，增加纖維支氣管鏡鏡檢麻醉的安全性、有效性和舒適性。

本研究結(jié)果表明:觀察組(A組)在纖維支氣管鏡通過聲門時(T3)、纖維支氣管鏡通過隆突時(T4)這兩個時間點，患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的波動相比對照組(B組)更小，嗆咳率更小(P<0.05，表1)。這與右美托咪啶發(fā)揮其類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用，通過刺激突觸前 α2受體，起到抗交感和增加迷走神經(jīng)活性的作用，降低中樞交感傳出， 并調(diào)節(jié)術(shù)中心血管和內(nèi)分泌反應(yīng)，利于控制手術(shù)刺激和氣道反應(yīng)[7]的作用特性相符合。而且小劑量的右美托咪啶不抑制呼吸，還可松弛咽部肌肉張力[8]，進而減少咳嗽的發(fā)生。并且地佐辛亦可通過興奮氣管樹上的κ受體和δ受體從而對嗆咳產(chǎn)生抑制作用[9]。

觀察組(A組)與對照組(B組)相比：患者蘇醒時間更短、輔助呼吸率更小、丙泊酚負荷劑量及總用量更少(P<0.05，表2)。機制可能是，由于右美托咪啶與地佐辛此兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的協(xié)同效果，致使丙泊酚的用量顯著減少，進而由其導(dǎo)致的呼吸抑制、蘇醒緩慢的情況相應(yīng)減少。在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的同時，小劑量的右美托咪啶與地佐辛不改變成人靜息狀態(tài)下的通氣量[10]。再加之給予患者及時的輔助呼吸，所以兩組患者脈搏血氧飽和度的數(shù)值并無過低，且無統(tǒng)計學(xué)差異。

體動情況無顯著差異，猜想是因為在患者咳嗽即刻給予追加丙泊酚；心動過緩的情況并無顯著性差異，主要與選擇應(yīng)用地佐辛[11]0.1 mg/kg和右 美 托 咪 啶0.5 μg/kg 使用的劑量相關(guān)[12]，此種劑量及用法不會對患者心率造成較大影響。

綜上所述，適量的右美托咪啶聯(lián)合地佐辛，應(yīng)用于老年患者行纖維支氣管鏡檢查的麻醉過程中，會使患者丙泊酚用量減少、呼吸抑制減輕、循環(huán)波動更小、蘇醒更快、不良反應(yīng)更少。與應(yīng)用芬太尼比較，右美托咪啶聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于老年患者纖維支氣管鏡檢查，是更佳的麻醉方案、較好的一種麻醉方法。