熱帶念珠菌合并長枝木霉引起的腹膜透析感染1例報道

楊姍姍，馬淑紅，曹忠?guī)洠R建霞

(1.吉林大學第一醫(yī)院二部 檢驗科，吉林 長春130031；2.遼寧中醫(yī)悅禾醫(yī)院 檢驗科，遼寧 沈陽110000)

隨著大劑量糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑及廣譜抗生素的大量使用，對于糖尿病腎病腹膜透析患者營養(yǎng)不良，無菌操作不合格導致細菌性，真菌性腹膜炎的感染不斷增加[1]。木霉屬大多認為污染菌，多為木腐或植物腐生菌，但隨著免疫功能低下引起的感染報道越來越多[2,3]，本研究為熱帶念珠菌合并長枝木霉引起的腹膜透析相關性感染患者1例，報道如下。

1 臨床資料

患者女性，49歲，發(fā)現(xiàn)血糖血壓升高12年，規(guī)律腹膜透析3年半，1天前腹瀉后出現(xiàn)腹痛，伴有腹透液渾濁入院，血壓180/100 mmHg，貧血貌，伴有發(fā)熱，體溫39℃。

實驗室檢查：白細胞12.31×109/L；紅細胞3.37×1012/L；血紅蛋白濃度(HGB)90 g/L；尿素氮(BUN)17.7 mmol/l；肌酐(CRE)765 μmol/l；甲狀旁腺激(PTH)204.50 pg/ml；尿常規(guī)：潛血2+、蛋白3+，穿刺液常規(guī)(腹透液2018-10-06)結果：白細胞：2080×106/L，蛋白定量：1.49 g/L，葡萄糖：14.8 mmol/L，多核占80%，單核占20%；予以頭孢他啶、萬古霉素腹腔內(nèi)注入，同時送檢腹膜透析液細菌，真菌增菌培養(yǎng)。

2 微生物學檢查

將采集的腹透液集于5個20 ml已高壓滅菌無菌試管中，共計1000 ml腹膜透析液，3 500 r/min離心15 min，沉渣接種于BACTEC Myco/F-Lytic真菌瓶,需氧樹脂瓶，厭氧瓶進行培養(yǎng)(美國BD公司)，放入BACTEC(TM)FX-400全自動血培養(yǎng)鑒定系統(tǒng)(美國BD公司)進行培養(yǎng)。

需氧樹脂瓶48 h報警，真菌瓶15.5 h報警，需氧瓶用無菌注射器抽取接種于沙保弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(SDA)，哥倫比亞血平皿(賽默飛)，麥康凱平皿(賽默飛)2套分別放置28℃和36℃孵育箱，培養(yǎng)48-72 h，真菌瓶中“絨毛球”狀物體,將瓶蓋開啟后用無菌注射器抽出，點種在馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(PDA)，玉米培養(yǎng)基(CEA)，不含氯霉素的沙保弱培養(yǎng)基(SDA)上，分別放置28℃和36℃孵育箱培養(yǎng)3-7天，隨時觀察菌落生長情況并記錄菌落顏色變化，“旗幟法”乳酸棉酚蘭壓片鏡檢，同時將“絨毛球”即菌絲質(zhì)譜鑒定。

MALDI-TOF MS(美國BD公司布魯克質(zhì)譜鑒定儀)絲狀真菌的鑒定：采用“雙甲酸夾心法”[4]用無菌加樣槍加1 μl 甲酸預不銹鋼靶板孔，在SDA或者PDA上用蘸取甲酸的無菌牙簽挑取系新鮮幼齡菌落邊緣菌絲體并充分研磨使其菌絲斷裂(也可直接將真菌培養(yǎng)瓶中“絨毛球”挑取涂靶板)，靶板孔自然干燥后加1 μl的甲酸溶液，自然干燥，加1 μl基質(zhì)液(BD公司)，表面干燥后上機。

MALDI-TOF MS質(zhì)譜鑒定結果為長枝木霉(Trichoderma longibrachiatum)Score Value2.316；酵母樣真菌鑒定為熱帶念珠菌(Candidiasis tropical)Score Value2.123,卡瑪嘉平皿顯色為藍灰色。

在SDA培養(yǎng)基上生長較快3-5天絨毛狀菌落開始為白色后中心區(qū)域出現(xiàn)黃綠色，可呈同心環(huán)狀，小培養(yǎng)乳酸棉酚藍壓片菌絲有隔透明，分生孢子梗輪生，分枝成直角可再分枝，瓶梗為燒瓶狀，瓶梗末端為聚集成團圓形或橢圓形[5]。

根據(jù)美國CLSI-M27-S4進行結果判讀質(zhì)控菌株ATCC6258，熱帶念珠菌藥敏MIC值結果：氟康唑2 μg/ml，伊曲康唑0.5 μg/ml，5-氟胞嘧啶0.12 μg/ml,伏立康唑0.5 μg/ml，兩性霉素B 0.5 μg/ml,米卡芬凈0.03 μg/ml，卡泊芬凈0.06 μg/ml，泊沙康唑0.5 μg/ml,阿尼康唑0.06 μg/ml及按照CLSI-M38A長枝木霉藥敏MIC結果為：氟康唑128 μg/ml，伊曲康唑16 μg/ml，5-氟胞嘧啶0.12 μg/ml,伏立康唑0.5 μg/ml，兩性霉素B 0.5 μg/ml,米卡芬凈8 μg/ml，卡泊芬凈8 μg/ml，泊沙康唑1 μg/ml,阿尼康唑8 μg/ml(藥敏試劑為Thermo sensititerTM YeastOne YO10)。

10月6日腹膜透析液白細胞：2080×106/L給予頭孢他定聯(lián)合萬古霉素治療，10月8日報告酵母樣真菌，加氟康唑400 mg口服，待長枝木霉藥敏結果，停用氟康唑，改用兩性霉素B治療4周后，腹膜透析液真菌，細菌增菌培養(yǎng)均陰性，腹膜透析液白細胞7×106/L，預后良好，無腹痛癥狀。

3 討論

隨著糖尿病腎病發(fā)病率的升高，列居全國終末期腎病第2位，早期透析可以提高生活質(zhì)量，和生存率，但是，由于抗生素,免疫抑制劑長期使用等原因，易感染腹膜炎，其中真菌性腹膜炎難易治愈，占腹膜炎的1%-15%[6]。死亡率在5%-53%之間。2010年，國際腹膜透析協(xié)會指南提出，使用抗菌素治療細菌性腹膜炎，無明顯改善后應高度懷疑真菌性腹膜炎的發(fā)生，因此及早發(fā)現(xiàn)并鑒定真菌感染的種類對透析相關性真菌性腹膜炎的治療至關重要[7]。

據(jù)文獻報道[8]，真菌性腹膜炎80%為念珠菌感染，除了酵母樣真菌還有難治愈的絲狀真菌感染，雖然只占有 10%-20%，但由于絲狀真菌對抗真菌藥物的耐藥性及逃避宿主免疫反應生物膜結構，因此其治療往往比較困難，并發(fā)癥出現(xiàn)感染不好控制，病死率高。據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院評估每年患者死于生物膜感染的大約500000以上，部分生物膜相關感染與植入外源性導管有關，院內(nèi)感染占60%[9]。

另外，隨著侵襲性真菌感染發(fā)生率的提高，一些不常見的真菌感染也逐漸被發(fā)現(xiàn)。木霉屬是一種少見的絲狀真菌，臨床經(jīng)常將木霉屬誤認為污染菌而丟棄。但近幾年，在腹膜透析患者和免疫力低下患者中，由木霉屬引起的感染在不斷增加，導致患者發(fā)病率和病死率不斷上升，并且人們還發(fā)現(xiàn)在惡性腫瘤患者和實體器官移植患者中也存在木霉屬的播散性感染[10，11]。因此，快速、準確的鑒定絲狀真菌至種水平對臨床盡早進行抗真菌治療、縮短住院時間，改善患者預后意義重大。

目前，從患者的臨床表現(xiàn)無法區(qū)分念珠菌和絲狀真菌感染，腹膜透析液真菌培養(yǎng)后形態(tài)學鑒定為主要依據(jù)，但菌培養(yǎng)對檢驗人員要求較高，主觀性較強，對于形態(tài)學相近的菌株無法鑒別。隨著近幾年生物科技的進步，分子生物學技術可用于形態(tài)學無法鑒定的菌種，但分子生物學鑒定雖然結果準確，卻對實驗室條件要求高、成本高，常規(guī)實驗室不具備鑒定條件。能夠利用質(zhì)譜鑒定儀直接對真菌瓶中的“絨毛狀”菌絲快速準確的鑒定尤為重要，能夠第一時間通知臨床，早治療，早拔管抗真菌治療意義重大。