原發性甲狀腺功能減退癥合并垂體增生1例

張雪姣，王 清

(吉林大學中日聯誼醫院 內分泌代謝科，吉林 長春130000)

垂體腺瘤是指腺垂體分泌的包括促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、生長激素(GH)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)這六種激素分泌細胞中的一種或多種過度增殖導致與之相對應的激素分泌失調，從而導致腺瘤發生[1]。垂體增生是指一種或多種激素分泌細胞數目增多和/或體積增大而導致的腺體形態和結構的改變[2]。原發性甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病。垂體增生與甲減二者可并發存在或獨立發生。甲減導致垂體增生發生罕見。本文報道1例甲減合并垂體增生臨床資料并文獻復習。

1 臨床資料

患者，女，31歲，半年前無明顯誘因出現顏面部水腫，以晨起為著，伴嗜睡、記憶力減退、氣短和喘憋，因未影響日常生活而未系統診治。半個月前上述癥狀加重伴呼吸困難，遂于我院門診檢查，甲功：促甲狀腺激素(TSH)100.00 mIU/L，游離三碘甲狀原氨酸(FT3)0.78 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)1.3 pmol/L，心臟超聲檢查提示大量心包積液。門診以“甲狀腺功能減退癥”收入我科。查體：體溫36.5℃，血壓112/70 mmHg，脈搏72次/分，呼吸16次/分，反應遲鈍，表情淡漠，皮膚干燥，眼瞼及顏面部水腫，口唇肥厚，甲狀腺I°腫大，質韌，無壓痛，聽診無雜音，心律齊，心音遙遠低鈍，未聞及雜音，雙下肢重度非凹陷性水腫，四肢肌張力正常，肌力5級，雙側膝反射、踝反射減弱，未見關節紅腫及功能障礙。入院后完善相關檢查：甘油三酯(TG)，2.09 mmol/L；總膽固醇(TC)，6.91 mmol/L；低密度脂蛋白(LDL-C)，4.18 mmol/L；血沉(ESR)，18.00 mm；C反應蛋白(CRP)，6.26 mg/l；肌酸激酶(CK)，1339.76 IU/L；垂體泌乳素(PRL)，1280.90 mIU/L。垂體核磁提示垂體微腺瘤；胸部CT：左側胸腔積液、心包積液。給予優甲樂激素替代治療，并行心包穿刺置管引流術，置管后共引流出淡黃色心包積液約1000 ml，后呼吸困難癥狀逐漸緩解。住院期間逐漸調整優甲樂劑量，18天后患者出院，出院時優甲樂劑量為87.5 μg/天。3個月后復查甲功正常，泌乳素較前下降，垂體核磁顯示垂體微腺瘤較前明顯較小。

2 討論

垂體腺瘤是顱內常見的良性腫瘤，泌乳素型腺瘤可導致高泌乳素血癥，其特征是性腺功能減退伴有溢乳；促腎上腺皮質激素型腺瘤ACTH分泌增多導致高皮質激素癥的特點，與中心型肥胖、高血壓、高血糖、感染和心理障礙有關；生長激素型腺瘤分泌GH增多，導致肢端肥大癥，包括肢端改變、關節炎、高血壓、頭痛、軟組織腫脹和高血糖；分泌TSH的促甲狀腺腺瘤極為罕見；促性腺激素細胞引起的腫瘤很少分泌完整的FSH或LH[3]。垂體瘤直徑在1 cm以內且局限于鞍內者稱微腺瘤；直徑1-3 cm突破鞍隔者稱大腺瘤；直徑在3 cm以上且向鞍旁和視丘下部伸展者稱為巨大腺瘤[4]。垂體增生可分為(a)生理性增生，垂體分泌細胞數量增多，垂體形態輕度變化，多發生在妊娠期婦女，與泌乳素分泌增多有關[2]；(b)病理性增生，垂體細胞增生顯著，形態改變顯著，增生的細胞超微結構也有變化，與正常細胞結構不同。通常是靶器官功能低下所致，包括甲減導致的促甲狀腺素細胞增生和低性腺激素導致的促性腺激素細胞增生，前者由于甲狀腺素(T4)的迅速逆轉，一般不需手術治療[5，6]。其他靶器官功能低下引起垂體增生者少見；(c)醫源性增生，包括雌激素過量分泌刺激PRL細胞增殖和垂體增大[7]、抗精神病藥物拮抗多巴胺受體對垂體的抑制作用[8]。有報道原發性甲減引起的垂體增生約占靶器官功能不全導致繼發性垂體瘤樣增生的33.3%[9]。甲減引起的垂體增生表現為濾泡明顯增大，內分泌細胞增生，垂體結構改變，通過負反饋調節機制對下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)和垂體TSH分泌的抑制作用減弱，TRH分泌增加，TSH分泌細胞增生肥大，從而導致垂體前葉增大，甚至發生腺瘤樣改變。39%未經治療的原發性甲減患者血清PRL水平有升高，可能由于下丘腦TRH分泌增加，刺激PRL分泌細胞合成和分泌PRL[10]。85%的甲減合并垂體增生者在進行甲減治療的隨訪中，增大的垂體體積逐漸縮小，大多數在4周至3個月內恢復正常[11]。垂體腺瘤通常以手術治療為主，其中90%的泌乳素型垂體瘤可以通過藥物治療來控制PRL水平，從而使腫瘤縮小；原發性甲減引起的垂體增生，以甲狀腺素替代治療為主,因合成的復合T4/T3制劑可引起醫源性甲狀腺功能減退、腦垂體腫大和肌肉酶升高，治療首選左甲狀腺素(LT4)[12,13]。從影像學角度講，垂體大腺瘤的垂體核磁共振(MRI)常表現為混雜信號，隨著腫塊的進展可向鞍上生長，壓迫視交叉，累及周圍海綿竇、斜坡、蝶竇，甚至包繞頸內動脈，垂體柄發生偏曲或脫位；垂體微腺瘤MRI平掃或加強T1加權像稍低密度影，延遲強化[14]。垂體增生在MRI上常表現為垂體前葉體積增大，高度增加，向上生長，鞍區膨隆常呈“葫蘆型”，T1加權像呈等信號，T2加權像呈等或高信號，增強掃描呈均勻強化，無明顯出血、壞死、囊性纖維化征象[2]。輪廓光滑的垂體腫塊中線突起(乳頭征)被認為是垂體增生的特征性表現，隨著病變進展，垂體柄可正常或增厚，一般不發生偏曲，一般不侵犯鞍區周圍組織，腫塊增大時可壓迫視交叉[15]。必要時垂體動態增強掃描可提高垂體微腺瘤與垂體增生的鑒別率。但僅憑影像學表現并不能很好的區分垂體瘤和垂體瘤樣增生。因此，診斷很大程度上依賴于患者既往病史和內分泌檢查。本例患者PRL明顯升高，垂體MRI提示存在垂體微腺瘤，但患者以甲狀腺功能減退癥入院，癥狀較重，不能除外垂體增生由甲減所致，暫給予甲狀腺素替代治療，定期復查，3個月后復查甲功正常，泌乳素較前下降，垂體核磁顯示垂體微腺瘤較前明顯較小。

基于以上研究，建議對垂體瘤患者行常規甲狀腺檢查(包括TSH、甲狀腺抗體和超聲檢查)，必要時行內分泌檢查全面評估，避免不必要的手術治療導致不可逆轉的并發癥；同時對于甲減患者，必要時行垂體影像學檢查，避免漏診或誤診。