累及雙側丘腦的橋本腦病病例報道1例

王銘惠，南善姬，吳 杰

(吉林大學第二醫院 神經內科，吉林 長春130041)

橋本腦病(Hashimoto’s encephalopathy，HE)的臨床表現和影像學特點多樣，缺乏特異性，自1966年首次報道以來，國內外文獻相繼對此病進行報道，病灶常累及大腦半球各葉，累及雙側丘腦病例國內未見文獻報道。現將我院診治的累及雙側丘腦的1例HE患者的臨床資料報道分析如下。

1 臨床資料

患者，60歲，女性，因“記憶力下降半年，加重伴頭痛、情緒低落1月余，一過性行走不穩1周”入院。該患于入院半年前出現記憶力減退，表現為日常生活中丟三落四，對近期發生的事情回憶困難，尚不影響日常生活。1月前癥狀加重，出現注意力不集中，寡言少語，四肢乏力，同時出現頭痛，表現為雙側前額部出現脹痛，呈陣發性，每次持續數分鐘至數小時不等，休息后可減輕。1周前出現一過性行走不穩，表現為患者上樓梯時出現雙側下肢無力，伴摔倒，無摔傷，癥狀持續約3 min后完全緩解。既往甲狀腺功能減退病史、糖尿病病史。入院時查體：血壓124/78 mmHg，意識清楚，言語流利,記憶力稍差，左側Chaddock征陽性，余神經系統查體未見明顯異常。神經精神量表檢查：MMSE評分23(30)、MoCa評分17(30)、數字廣度測驗：順向4(≥6)，逆向3(≥4)，聽覺詞語學習測驗：即刻記憶10(>12)，延遲回憶3(>3)。甲狀腺超聲:甲狀腺右葉厚2.5 cm，左葉厚2.4 cm，峽部厚0.9 cm。甲狀腺內部回聲不均勻、減低、粗糙。CDFI：血流信號較豐富。雙側頸部未見明顯腫大淋巴結回聲。視頻腦電圖：左側顳區偶見中波幅尖樣波。未監測到臨床及腦電發作。磁共振頭部平掃+彌散成像(圖A):雙側丘腦見斑片狀等T1長T2信號，T2FLAIR呈稍高信號。磁共振頭部直接增強掃描(圖B)：頭部直接增強掃描右側丘腦異常信號未見強化，左側丘腦及左側側腦室后角旁可見斑片狀強化影，邊界不清。磁共振波譜成像(圖C)：Cho峰略升高，NAA峰正常。頸部動脈血管彩超、腹部超聲、磁共振頭部血管成像MRA、頭部CTV、核磁共振灌注成像未見明顯異常。化驗：糖化血紅蛋白6.60%；空腹血糖：7.13 mmol/L；甲功八項：甲狀腺素 55.00 nmol/L，游離T3 3.09 pmol/L，游離T4 7.85 pmol/L，高靈敏促甲狀腺素 79.275 mIu/L，甲狀腺球蛋白抗體>500.0 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體>1300.0 U/ml，甲狀腺球蛋白<0.20 ng/ml；腫瘤標志物：細胞角蛋白19片段Cyfra21-1 2.19 ng/ml；血沉 23.0 mm；腦脊液生化：葡萄糖4.78 mmol/L(血糖：葡萄糖 8.08 mmol/L)，氯133.10 mmol/L；血和CSF IgG寡克隆區帶：弱陽性；腦脊液常規檢查、腎功、肝功、離子、血常規、凝血常規、血脂、免疫常規、血管炎組合、類風濕組合、ANA譜、風濕三項、免疫球蛋白、補體C3、C4、C反應蛋白測定、抗鏈球菌溶血素O測定、血清輕鏈KAPPA,LAMBDA、抗AQP4抗體、抗MOG抗體、維生素B1、自身免疫性腦炎相關抗體、副腫瘤綜合征相關抗體未見明顯異常。結合病史、查體及輔助檢查，臨床診斷為橋本腦病、2型糖尿病、甲狀腺功能減退。給予甲潑尼龍注射劑1 g/d，靜點，3 天后激素改為口服潑尼松60 mg，逐漸減量。同時給予甲狀腺素片、調整血糖對癥及支持治療。患者癥狀好轉出院。

口服糖皮質激素1個月隨訪，注意力、記憶力較前好轉，性格較前開朗，無明顯頭痛，未發生肢體無力癥狀。查體：血壓130/85 mmHg，意識清楚，言語流利，左側Chaddock征陽性，余神經系統查體未見可定位體征。神經精神量表檢查：MMSE評分29(30)、MoCa評分21(30)、數字廣度測驗：順向7(≥6)，逆向6(≥4)，聽覺詞語學習測驗：即刻記憶16(>12)，延遲回憶5(>3)。甲功八項：甲狀腺球蛋白抗體>500.0 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體>1300.0 U/ml，甲狀腺球蛋白<0.20 ng/ml；頭部核磁平掃：雙側丘腦未見明顯異常信號。頭部核磁直接增強掃描：雙側丘腦未見異常強化信號。

圖A 雙側丘腦T2FLAIR呈稍高信號。圖B 左側丘腦及左側側腦室后角旁可見斑片狀強化影，邊界不清。圖C:Cho峰略升高，NAA峰正常

2 討論

橋本腦病是一種罕見病，患病率約2/10萬，其中男女比例1∶4[1]，兒童和成人的平均發病年齡分別為12-14歲和45-55歲[2]。本病發病機制尚不明確，多認為針對常見腦甲狀腺抗原的自身免疫性血管炎和自身免疫復合物沉積是最有可能的病因。

HE臨床表現多樣，其病程通常是先緩解而后復發。臨床表現主要分以下兩個類型：第1種類型為卒中樣發作的血管炎型，表現為重復的中風樣發作，如TIA、偏癱、失語和共濟失調，輕微的認知障礙；第2種類型為彌漫進展型，常伴有精神分裂癥、癲癇、幻覺、精神病發作或意識改變等。癲癇、昏迷、震顫和肌陣攣在上述類型中均可發生出現[2]。根據2016年自身免疫性腦炎診斷指南，橋本腦病診斷標準[3]為：①伴有癲癇發作、肌陣攣、幻覺或中風樣發作的腦病；②亞臨床或輕度顯性甲狀腺疾病(通常為甲狀腺功能減退)；③腦MRI正常或伴有非特異性異常；④血清甲狀腺(甲狀腺過氧化物酶、甲狀腺球蛋白)抗體存在；⑤血清和腦脊液中缺乏特征明確的神經元抗體；⑥合理排除其他原因，卒中、感染、中毒、代謝性疾病等。根據臨床癥狀診治疾病存在困難，故常需要實驗室檢查及神經影像來明確診斷。

HE患者血中主要為TPOAb(占86-100%)，也可發現TGAb和TRAb(分別占73%和10-20%)。CSF可檢測到蛋白濃度升高(60-85%)，寡克隆條帶(8-33.3%)、IgG合成升高(14%)，而血糖水平一般正常[2]。HE患者的甲狀腺功能可表現為亞臨床甲狀腺功能減退(35%)、甲狀腺功能正常(30%)、明顯甲狀腺功能減退(20%)或較少見的甲狀腺功能亢進(7%)。病情嚴重程度及對類固醇激素的反應性與甲狀腺相關抗體水平無關[4]。

腦MRI可能是正常的(高達50%成人和39%的兒童患者)[2]，也可表現為腦小血管病樣表現。異常病灶為斑點狀或小片狀、局灶性或融合性的稍長或等T1信號，T2WI及FLAIR(T2)呈高信號[5]。HE患者HMRS顯示NAA減低，CHo峰輕度升高，出現Lac峰和/或Lip峰，分別提示神經元和軸突損傷、良性膠質增生和脫髓鞘病變、缺氧和糖酵解過程加強及腦內破壞性過程，呈非腫瘤性譜圖表現。

HE常見的類固醇治療包括靜脈注射甲強龍(0.5-1 g/天)3-5天和口服強的松(1-2 mg/kg/天)，以逐漸減量[2]。緩解-復發的癥狀類型在年輕患者中更為常見，而且這些患者對類固醇激素反應良好，預后較好。如果類固醇反應差或患者因類固醇產生嚴重副作用，應考慮血漿置換、免疫抑制劑等替代療法。

HE是一種罕見的，未被充分認識的疾病，需要提高對該病的認識，積極明確診斷，早期治療，改善預后，并為患者提供預后的指導。