控制性低中心靜脈壓技術在肝臟手術中的臨床進展

楊雪芳，張 策，冷亞書，韓陽東

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

目前，肝疾病患病率處于增長階段，肝切除術量也隨之增長，越來越多的臨床醫生關注如何提高患者術后生存率。肝作為人體內重要器官組織之一，組織脆弱 ，血管分布復雜，血流豐富，肝切除術后死亡率與術中出血量及輸血密切相關[1]，大量失血和輸血會直接影響患者治療效果，增加術后并發癥(包括傳染性疾病，急性呼吸窘迫綜合征，凝血功能障礙和多發性器官衰竭等)，同時對免疫系統的抑制作用會引起術后的腫瘤復發[2]。外科醫生一般采用Pringle (PM;portal triad clamping)操作來控制流入肝臟的血液來減少術中出血量。研究表明術中失血量也與中心靜脈壓(central venous pressure， CVP)高低有關[3,4]，因此麻醉醫生通過控制性低中心靜脈壓(control low central venous pressure，CLCVP)技術來減少肝切除期間的出血量。其效果明顯，廣受肝膽外科醫師們的青睞，并且越來越多應用于臨床工作。本文主要從技術的原理，方法及應用出發，闡述了其對機體的影響并且總結分析了其他的可替代CVP監測指標。

1 CLCVP的原理

臨床上一般將CVP<5 cmH2O或低于基礎值的40%稱為低中心靜脈壓(low central venous pressure ，LCVP)。CLCVP技術的原理是通過藥物和手術方式來達到LCVP狀態，這不僅降低了下腔靜脈壓(inferior vena cava pressure，IVCP)和肝靜脈壓力，從而使得肝竇內和肝靜脈的壓力降低以及血管壁內外的壓力梯度減少，而且縮小了血管半徑，減少了肝臟切除時的出血量。根據泊肅葉層流公式：

可知，肝靜脈血管損傷引起的出血量與肝靜脈血管壁內外壓力差(Δp)和血管半徑的4次方(r^4)成正比。在橫斷肝實質時出血量與肝竇內壓力和血管半徑有關，根據血流方向，肝門靜脈入肝后逐漸分支形成肝竇(肝毛細血管)，匯入肝竇的血液集合成肝靜脈后入下腔靜脈，肝竇壓力與肝靜脈壓是直接相關的；肝靜脈壓是受IVCP影響的[5]，兩者聯系密切；同時研究已證實IVCP與CVP具有良好的相關性[6,7]。因此，肝竇內壓力是與CVP是有聯系的，在橫斷肝實質時通過降低患者CVP可以降低肝靜脈壓以減少術中出血量。

2 CLCVP的方法及應用

通常實現患者LCVP狀態的非手術方法主要是術中麻醉管理(intraoperative anesthetic control：IAC)，包括液體控制，血管擴張藥或利尿劑的使用，全麻聯合椎管內麻醉，特倫德倫伯體位(Trendelenburg position)，低潮氣量通氣，呼氣末正壓降低)等；手術方法一般是采用肝下腔靜脈阻斷術(intrahepatic inferior vena cava clamping ：IIVC)。在臨床上，大多是將幾種方法聯合應用以達到LCVP。

2.1 CLCVP非手術方法

在過去肝臟手術中多是采用限制液體輸入的方法來達到患者LCVP，這也是CLCVP的核心步驟。但對不同患者需要采用個體化的方法。在麻醉誘導后到肝實質橫斷分離完成時，需維持CVP<5 cmH20，液體輸注速度必須嚴格控在1-3 ml/kg/h，并且在該階段需保持收縮壓(Systolic blood pressure， SBP)>90 mm Hg且尿量高于25 ml/h。Wang 等人[8]通過研究發現大多數患者在術中靜脈液體輸注減少至75 ml/h時，CVP<5 cmH2O，能顯著的減少術中失血和輸血且不影響腎功能。

液體容量限制往往需要時間，在肝切除開始前不能快速降低CVP，有些患者需要靜脈泵入硝酸甘油或硝普鈉等擴靜脈血管藥物快速降壓，劑量為1-3 mg/h，同時在LCVP期間應用小劑量的多巴胺(3 μg/kg·min)或甘露醇將有助于腎功能的保護。Zatloukal J等人[9]把接受兩個或更多肝段切除術的患者隨機分為絕對液體限制組(AR，n=17)和相對體積再分布組(RR，n=17)，其中AR組術中靜脈液體輸注速度為1 ml/kg/h，RR組通過加深麻醉和靜脈應用血管擴張藥達到LCVP。這兩種降低CVP的方法均安全有效。但是在健康患者肝移植供體中維持LCVP通常需要特殊的血管擴張劑和利尿劑等[13]。H.-G.Ryu 等[10]研究發現在肝移植術中從誘導直至肝葉切除完成期間輸注米力農(0.5 mcg/kg/min)使得患者能夠快速達到血流動力學穩定性和低CVP的狀態，能減少失血量，改善手術視野，有利于術后恢復。

全麻聯合椎管內麻醉也可成功實施CLCVP。比如，Archna Koul等人[11]對104例右葉活體供肝切除患者接受硬膜外鎮痛處理進行回顧性分析，發現全麻下行聯合椎管內麻醉不僅提供了術中和術后鎮痛，而且血管擴張有助于在肝切除術中維持低CVP，減少患者術中失血量及輸血。Feltracco et al.等人[12]也證實肝移植供體中的胸外硬膜外鎮痛對降低CVP和減少手術失血具有重要作用。

除上述非手術方法以外，還包括體位和控制通氣。然而研究表明這兩種方法對減少肝血流作用輕微。比如體位的改變可導致CVP的顯著變化，但是這并沒有改變肝靜脈壓[13]。Hasegawa[14]等人發現潮氣量減少引起CVP變化小，約0.5 mmHg，對減少失血或輸血無明顯影響。L.Sand[13]等人研究發現呼末正壓通氣從5 cmH2O逐漸增加到10 cmH2O，中心靜脈壓和肝靜脈壓約增加1 mmHg，對術中失血量的改變無明顯差異。

2.2 CLCVP常用的手術方法

近年來，CLCVP常用手術方法是IIVC。有研究表明與IAC相比， IIVC降低 CVP程度更為簡單有效，能更快速實現LCVP，控制出血效果更好[15,16]。但是IIVC也有不足之處，Rahbari NN[17]等人的研究發現 IVCC實驗組肺空氣栓塞的發生率略高于IAC對照組，IIVC與栓塞的相關性高。同時IIVC可能涉及到靜脈循環的開放和奇靜脈血壓的升高，可誘發心臟病的發生。IIVC這項技術更適合肝硬化，藥物耐受和LCVP下血流動力學不穩定的患者。

在實際的臨床應用上，CLCVP主要是通過IAC聯合IVCC來實現的。Liang等[18]回顧性分析了IVCC和IAC達到LCVP的臨床效果，其臨床結果無顯著差異，兩種方式都顯著降低總出血量、總手術時間和肝臟橫斷時間。Zhi li等[19]評估了包括283例肝切除手術在內的5組CLCVP隨機對照實驗，在本研究分析中，實驗組通過聯合使用調整體位，輸注血管擴張藥，利尿劑，控制輸液速度及IIVC等方法將 CVP控制在5 mmH2O以下，與對照組相比，失血量、輸液需求和手術時間都顯著減少。

3 CLCVP技術的使用對機體的影響

相比常規肝切除而言使用CLCVP技術，麻醉誘導之后血壓會比基礎血壓低，保持平均動脈壓(mean arterial pressure，MBP)>60 mmhg可保證組織的基本灌注是足夠的。眾多學者對于CLCVP技術在肝切除和肝移植中對機體肝腎功能及凝血功能的影響持有不同意見，需要進一步研究探索。監測肝功能和腎功能的相關指標，包括丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)和血尿素氮(BUN)等，發現這些指標在術后3天可基本恢復至正常范圍[19]。Feng等人[20]對共86例肝移植患者LCVP組和對照組研究，發現兩組血肌酐(CR)值和BUN在術后1到7天無明顯差異，LCVP組術后并沒有發生腎功能不全，同時兩組中預期凝血酶原(PT)值，氧供指數(DO2I)，氧耗指數(VO2I)無統計學差異，LCVP組的血乳酸濃度低于對照組但仍在正常范圍。Correa-Gallego C 等[21]人研究發現2116例患者在LCVP下進行肝切除術，大多數患者的評估腎小球濾過率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)基線較低；大多數患者術后eGFR的變化是短暫的，且對臨床影響是有限，實驗數據表明，臨床相關的術后腎功能不全的發生是一個低概率事件。然而Schroeder 等人[22]發現肝移植患者使用CLCVP技術，CR高于正常值，術后出現腎衰。

有研究顯示，凝血酶原時間國際標準化比值(Prothrombin time-international normalized ratio，PT-INR)在肝切除術后第5天仍高于術前值,但術后PT-INR延長的臨床意義仍不清楚[23,24]。PT-INR升高，接受肝切除的患者表現出短暫的高凝狀態，隨后基于血栓彈力圖(Thrombelastography， TEG)顯示凝血功能正常，這些數據引起了人們根據PT-INR的升高指導肝切除術后輸血和預防性抗凝時機的質疑[25]。理論上PT-INR升高的臨床意義是多方面的，肝切除術后PT-INR升高需輸注新鮮冷凍血漿(FFP)同時PT-INR升高可能伴隨有深靜脈血栓(DVT)形成和肺栓塞(PE)的危險等。肝葉切除，肝合成功能的短暫下降，肝合成的凝血因子和調節蛋白的減少，非肝合成因子(第VIII因子和Willenbrand’s因子)上調，可使凝血系統維持近乎正常的凝血狀態。臨床工作并沒有證據表明患者因PT-INR的升高而持續出血，雖然術后PT-INR(0.8-1.2)最高值達到1.4，但一些肝膽外科醫生認為這個數值在臨床上意義并不重要。所以肝切除術后促凝血因子和抗凝血因子合成障礙導致凝血功能異常，對機體是否具有嚴重的危害，就目前而言這都是不確定的。

由于CVP監測受胸腔內壓，心肌收縮力，靜脈充盈情況，體位和腹腔壓力等因素影響，對液體反應性比較緩慢，不能及時快速的反映機體血容量狀態。在肝葉切除和止血完成時，需要進行液體復蘇，輸注液體過快易引起缺血再灌注損傷，輸注速度過慢易引起末梢組織灌注不足，這對患者都是不利的。

4 替代CVP監測的優良監測指標—每搏變異度(stroke volume variation， SVV)

肝切除術圍術期優化血流動力學的管理非常復雜，中心靜脈壓監測并不能及時準確的預測液體反應性，評估患者血容量情況，而且中心靜脈置管還涉及氣胸，神經穿刺，大出血，感染和形成靜脈血栓等并發癥的風險。近年來，大量研究表明功能性動態監測指標如SVV可以準確且敏感的評估患者血容量狀態，指導術中液體治療。

4.1 SVV的簡介

4.2 SVV監測肝葉切除患者血容量狀況，指導臨床容量治療

對于肝切除手術而言，患者血流動力學穩定、預負荷優化和正確的液體治療至關重要，需要可靠的預測心輸出量對血容量擴張反應的動態指標--SVV。在機械通氣患者中，動態預負荷指數SVV比靜態負荷指數CVP更能準確地預測液體的反應能力；SVV能直接測量心輸出量的變化，而不是通過動脈壓的變化來估計。SVV能預測心臟對液體反應作用的理論基礎是：采用負荷試驗，增加前負荷，觀察SV的變化，SVV可提示患者容量狀態所在Frank Starling曲線的位置。若患者血容量不足，處于Frank Starling曲線上升段，通過補液心室舒張末期容積增加，左右心室SV增加；血容量充盈時處于Frank Starling曲線平臺期，快速補液則不會增加心室舒張末容積，SV變化不明顯[27]。因此，可以根據 SVV 的大小來判斷血容量狀況，通過容量治療可以維持有效血容量，保證組織灌注和細胞氧合，有利于患者預后[28]。

相比CVP監測患者血容量變化而言，SVV具有較佳的特異性和靈敏度[29]。Zhang Z等人[30]研究共分析了包括來自23項研究的568名患者：SVV基線與液體反應性相關，綜合相關系數為0.718；在所有研究背景中，發現SVV的診斷優勢比為18.4，預測液體反應的敏感性為0.81，特異性為0.80。肝切除術常常會出現大出血，以致患者血流動力學不穩定，在這種情況下SVV依然能準確反映心指數(CI) 、心輸出量(CO)和SV的變化情況，這使得SVV 監測比CVP監測擁有更廣的范圍。Erik M等人[31]研究表明在肝切除術期間，CVP-1到1之間與SVV18到21有顯著相關性,SVV監測可作為肝切除術中CVP監測的替代方法，在失血量和肝實質橫斷時間方面具有同等的效果。Zatloukal J等人[9]的實驗得出SVV>10%可預測其低CVP,敏感性為81.4%,特異性為77.1%，該研究表明高SVV可以替代低CVP 。SVV不僅可以作為預測液體狀態的動態指標，而且避免有創操作中心靜脈置管術(Central venous catheterization，CVC)以及發生CVC相關并發癥的風險。綜上所述，使用動脈壓力波形引起的SVV被認為是一種侵入性較小的替代方案，它可以作為肝切除術中CVP監測的良好替代監測指標。

5 總結

有效控制術中出血是肝切除手術的關鍵，CLCVP技術是肝切除術中減少失血和輸血的一種簡單有效的方法。這不僅有利于暴露手術視野，而且縮短手術時間，減少術后發病率和死亡率；特別是復雜或困難的手術，使用CLCVP技術是必要的。CLCVP的出現，雖然避免了容量超負荷的危險，但CVP受多種因素影響，對機體容量變化反應稍差，SVV監測則能及時準確的評估肝葉切除患者血容量變化，預測患者液體反應性，滿足術中液體需求，實現加速康復外科所要求的個體化容量治療目標的要求。