煙霧病相關性動脈瘤的診治進展

付 超，于 淼，田世元，李佑祥，馮 征

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科一病區，吉林 長春130033；2.吉林大學口腔醫院 正畸科，吉林 長春130021；3.吉林大學中日聯誼醫院 神經內科三病區，吉林 長春130033；4.首都醫科大學附屬北京天壇醫院 北京神經外科研究所，北京100070；5.吉林大學中日聯誼醫院 兒科，吉林 長春130033)

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種以單側或雙側頸內動脈遠端、大腦中動脈和大腦前動脈起始端慢性進行性狹窄或閉塞，同時伴有顱底異常血管網形成為特征的腦血管疾病[1]。因顱底異常血管網在腦血管造影圖像上形似“煙霧”而得名。該病在韓國、日本、中國等東亞地區高發，有一定的遺傳傾向，但具體發病機制尚不明確。根據MMD的臨床特點，通常將其分為缺血型和出血型兩大類，前者較后者多見。在發病年齡上，此病有兩個發病高峰，第1個高峰為5-10歲，以腦缺血為主；第2個高峰為40-50歲，以腦出血為主。MMD可合并血流相關性動脈瘤，一旦動脈瘤破裂出血，致死率、致殘率較高，給社會和家庭帶來沉重的負擔。現本文就MMD相關性動脈瘤的最新診治進展進行如下綜述。

1 MMD相關性動脈瘤的發生率

目前國外學者對于MMD合并動脈瘤的研究相對較多，據報道約5%-14%的MMD患者可伴有顱內動脈瘤[2]。

隨著國內學者對此疾病的不斷認識，近年來大宗病例報道逐漸增多。2016年，Liu等[3]報道在469例MMD患者(2002年10月至2013年10月)中發現9例合并動脈瘤(1.9%)。2017年，Ge等[4]回顧性分析471例出血型MMD患者資料(1984年1月-2016年12月)，發現動脈瘤的發生率為8.3%。2018年，Ni等[5]報道在2007年1月至2016年3月之間診治的1214例MMD患者中，動脈瘤發生率為2.8% (34/1214)。2018年，Li等[6]通過總結212例MMD患者資料(2011年1月-2015年1月)，發現動脈瘤的發生率高達34.9%(74/212)。上述發病率的差異可歸咎于研究入組標準和病例樣本數的不同。

2 MMD相關性動脈瘤的形成機制

目前，MMD相關性動脈瘤的具體形成機制尚不明確，可能涉及眾多因素，包括血管病理結構、血流動力學負荷、解剖位置等。

MMD血管的特點是內膜彈力纖維增生，內彈力纖維層迂曲、斷裂，中層萎縮變薄。隨著病情的進展，脆弱的煙霧血管內彈力層破壞程度愈發嚴重，中膜更加萎縮，導致管壁菲薄，血管局部隆起而形成動脈瘤[7]。

頸內動脈末端進行性狹窄或閉塞導致Willis環周圍的血流重新分布，椎基底動脈系統的血流較正常情況下明顯增加，向前循環代償供血，故容易形成血流相關性動脈瘤。基底動脈頂端、大腦后動脈、前交通動脈、后交通動脈是此類動脈瘤的好發部位。

此外，Willis環以遠的血管(如脈絡膜動脈、胼周動脈等)可參與代償供血機制，以改善腦組織缺血。此類血管管徑通常較細，且管壁較薄，在長期的血流沖擊下局部容易形成微小動脈瘤[5,7]。

3 MMD相關性動脈瘤的分類

根據動脈瘤與Willis環的位置關系，通常將其分為兩類：(1)主干型動脈瘤，約占60%，位于Willis環附近，多為真性囊狀動脈瘤；(2)外周型動脈瘤，約占40%，位于Willis環以遠的脈絡膜動脈、豆紋動脈、煙霧血管及腦膜血管等，一般為假性動脈瘤，少數為夾層動脈瘤[3]。目前，此種分類方法被國內外廣大學者所認可和采納。

Yeon 等[8]根據動脈瘤的血管起源將其分為三類：(1)起源于Willis環附近主要動脈的動脈瘤，涉及大腦前動脈、大腦中動脈、前交通動脈、后交通動脈、大腦后動脈及基底動脈等；(2)起源于脈絡膜前、后動脈的動脈瘤；(3)起源于煙霧血管的動脈瘤。

此外，Kim等[2]提出一個較為簡單的分類方法，即根據動脈瘤的病理組織形態特征將其分為兩類：(1)夾層動脈瘤或假性動脈瘤；(2)血流動力學相關的真性動脈瘤。

4 MMD相關性動脈瘤的臨床特點和診斷

合并顱內動脈瘤是導致MMD患者顱內出血的潛在危險因素。動脈瘤是否破裂可能取決于其位置、大小、形態和血流動力學等。如果動脈瘤不破裂，患者一般無與之相關的臨床癥狀和體征。

然而，一旦動脈瘤破裂，不同類型的動脈瘤可以引起不同部位的出血，進而導致不同的臨床表現。主干型動脈瘤由于位于Willis環周圍，通常引起蛛網膜下腔出血，而外周型動脈瘤常位于腦室附近，一般導致腦室內出血和/或腦實質內出血[2-5]。常見的臨床表現包括頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發作、意識障礙等，嚴重者可導致腦疝、死亡。

值得注意的是，約28%-35%的MMD患者可經歷再次出血，導致較高的致死率、致殘率[9]。據統計，首次出血后約60%患者可獲得良好的預后，然而再次出血這一比例將下降到40%[9]。因此，早期發現和及時處理MMD相關的動脈瘤十分必要。

CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)有助于MMD的診斷，同時對主干型動脈瘤有較高的檢出率。但是它們存在一定的局限性,例如外周型動脈瘤檢出率較低。數字減影腦血管造影(DSA)是診斷MMD及其相關動脈瘤的“金標準”，能準確顯示載瘤動脈走形及動脈瘤的位置、大小、形態等，有助于手術策略的制定及術后療效的評估。

5 MMD相關性動脈瘤的治療

對于非破裂動脈瘤，是否應該進行手術治療尚存在一定爭議，具體治療方案應遵循個體化原則。但是，對于破裂的動脈瘤，為了防止再次出血，在條件允許的情況下，一般建議盡早手術治療[4,10]。目前，針對動脈瘤的治療方法大致可分為3種：(1)直接治療：開顱動脈瘤夾閉/切除術和血管內動脈瘤/載瘤動脈栓塞術；(2)間接治療：腦血運重建術，包括顳淺動脈-大腦中動脈吻合(superficial temporal artery to middle cerebral artery，STA-MCA)、腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(encephaloduro myosynangiosis，EDMS)和腦-硬腦膜-顳淺動脈貼敷術(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)等；(3)保守治療。

主干型動脈瘤通常為真性囊狀動脈瘤，開顱夾閉術通常是有效、可行的[5]。但與常規動脈瘤相比，此類特殊動脈瘤的開顱夾閉風險明顯增加，原因如下：(1)MMD腦組織對缺血缺氧的耐受性差，手術過程中載瘤動脈的臨時阻斷和圍手術期低血壓、低血量等異常情況可導致腦組織不可逆損傷；(2)MMD腦組織的順應性差，分離動脈瘤過程中可造成牽拉損傷；(3)手術過程可能損傷錯綜復雜且脆弱的“煙霧”血管和穿支，術后腦組織缺血、梗死[3,5]。由于外周型動脈瘤通常微小、位置較深、質地脆弱，且一般是假性動脈瘤，開顱夾閉的難度大、風險高，因此常規不推薦此治療方式。2011年，Lévêque等[11]報道一例MMD合并脈絡膜動脈遠端動脈瘤，并首次在神經內鏡下將其成功切除。相比傳統的顯微鏡下夾閉術，神經內鏡為此類特殊動脈瘤的治療提供一個新的思路。

血管內治療無需開顱，創傷小，避免牽拉腦組織和損傷側支代償，已逐漸成為治療MMD相關性動脈瘤的首選[5,12]。術中微導絲超選進入載瘤動脈，將微導管引至動脈瘤近端或者瘤體內，最后使用彈簧圈和/或液態栓塞劑進行治療。相比開顱夾閉術，血管內介入治療有其獨特的優勢，尤其在治療外周型動脈瘤方面。盡管如此，其仍存在一定的局限性：(1)導絲超選困難、微導管無法到達載瘤動脈或動脈瘤內導致栓塞失敗；(2)手術操作導致斑塊脫落、血管痙攣、動脈血栓形成、載瘤動脈損傷以及介入材料逃逸等并發癥均可造成嚴重后果。近年來，隨著對此類動脈瘤的深入研究和介入材料、影像技術的飛速發展，血管內治療的成功率明顯提高，同時并發癥顯著減少。

STA-MCA、EDMS、EDAS是治療MMD常用的術式，可有效地改善缺血腦組織的血流灌注。腦血運重建術在改善腦組織缺血的同時，間接地減少側支代償血管的血流，一方面降低這些血管上動脈瘤破裂出血的風險，另一方面為破裂動脈瘤的自愈創造條件。Ni等[13]報道兩例患者經STA-MCA和EDMS治療后，隨訪過程中外周型動脈瘤自動消失。Liu等[3]報道3例接受EDAS治療的MMD患者，在隨訪中亦發現動脈瘤自愈現象。上述研究結果從側面暗示此類特殊動脈瘤的形成和破裂與血流動力學相關。但值得注意的是，吻合口在血流的長期沖擊下有形成動脈瘤的可能，應加強術后隨訪[14]。

此外，對于治療困難的動脈瘤，尤其是外周型動脈瘤，保守治療可能也是一種選擇。Rhim等報道19例MMD相關性動脈瘤，5例成功介入治療，14例因微導管無法到位而選擇保守治療，一年后隨訪發現12例動脈瘤自動消失[15]。然而，Yoshida等學者報道保守治療效果則不太理想[16]。Kim等[2]報道一例MMD合并基底動脈頂端動脈瘤，患者在保守治療2天后因再出血而死亡。因此，保守治療的有效性和安全性還需要進一步驗證。

6 展望

合并顱內動脈瘤是MMD出血的重要原因，動脈瘤再破裂出血是導致MMD預后不良的主要危險因素。主干型動脈瘤通常推薦開顱夾閉或者血管內治療，多數可獲得良好的預后。但是，關于外周型動脈瘤的治療迄今尚無統一意見，有待大樣本、多中心、隨機對照研究的探索。