保留自主呼吸的非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

李 凱，楊亮亮，劉仲祥，王 躍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

自從雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管引入胸外科手術(shù)麻醉后，胸科手術(shù)麻醉通常使用雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣。然而在術(shù)后，患者可能出現(xiàn)氣管插管相關(guān)并發(fā)癥如雙腔氣管插管對(duì)咽部和食管壓迫，機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷、肺不張、肺炎和心功能的障礙等，影響患者心肺功能的恢復(fù)和預(yù)后。而在胸腔鏡手術(shù)中采用保留自主呼吸的方法，不使用氣管插管，可以減少氣管插管和機(jī)械通氣等帶來(lái)的不良反應(yīng)，減少患者住院時(shí)間，提高患者預(yù)后，有利于實(shí)現(xiàn)ERAS(enhanced recovery after surgery,ERAS)。Ke-Cheng Chen等采用硬膜外麻醉復(fù)合胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯，并輔以鎮(zhèn)靜的方法用于胸腔鏡下肺原位癌、肺轉(zhuǎn)移癌、氣胸的治療，證實(shí)這一技術(shù)的安全性和可靠性[1]。目前該技術(shù)已用于胸腔積液、自發(fā)性氣胸、膿胸、肺大皰切除、肺部楔形切除、肺減容術(shù)、胸腺切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)和氣管內(nèi)切除術(shù)等手術(shù)的麻醉。近年來(lái)，隨著區(qū)域阻滯技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，在原有的硬膜外麻醉為主的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為主的麻醉方案，本文將對(duì)以上保留自主呼吸非插管麻醉方案的方法、預(yù)后等予以綜述。

1 保留自主呼吸的非氣管插管麻醉方法

1.1 硬膜外麻醉為主

以硬膜外麻醉為主，輔以迷走神經(jīng)阻滯與鎮(zhèn)靜是目前實(shí)現(xiàn)保留自主呼吸非氣管插管麻醉的主要方法之一。Ming-Hui Hung等[2]先給予患者靜脈注射50-100 μg芬太尼，然后于T5/T6胸椎間隙硬膜外給予2%利多卡因，并使阻滯平面達(dá)到T2-T9，之后靶控輸注丙泊酚維持BIS值在40-60，間斷輸注25 μg芬太尼維持呼吸在12-20次/分，21名患者中除1人因縱膈擺動(dòng)轉(zhuǎn)換為氣管插管以外，均在保留自主呼吸非氣管插管麻醉下成功實(shí)施了手術(shù)。這一方法對(duì)于65歲以上的老年患者，其安全性與氣管插管麻醉無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且手術(shù)麻醉時(shí)間較少[3]。此外，術(shù)中持續(xù)小劑量泵注右美托咪定可以緩解患者術(shù)中焦慮而不影響其自主呼吸[4]，輔助吸入1%七氟醚則可以減少術(shù)中咳嗽的發(fā)生率[5]。

硬膜外麻醉為主的麻醉方案優(yōu)勢(shì)在于可以增加患者每分鐘通氣量，最大呼氣末流速，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，降低心肌耗氧量和改善心肌供血，還可方便用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。該方案劣勢(shì)在于可能存在硬膜外麻醉相關(guān)并發(fā)癥如硬膜外血腫、全脊麻、神經(jīng)根病變等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和低血壓、呼吸抑制、頭痛、局麻藥入血等全身并發(fā)癥，此外硬膜外麻醉存在凝血障礙、穿刺點(diǎn)感染等禁忌癥。

1.2 胸椎旁神經(jīng)阻滯

對(duì)于存在硬膜外穿刺禁忌癥的患者，可以采用胸椎旁神經(jīng)阻滯行保留自主呼吸的非氣管插管麻醉。Piccioni[6]等在不使用鎮(zhèn)靜的情況下，患者取坐位并標(biāo)記出T3-T6胸椎棘突，使用7 ml 1%利多卡因表面麻醉后，然后使用22 mm的22G絕緣刺激針垂直于皮膚刺入直至接觸至胸椎橫突面，神經(jīng)刺激器設(shè)置電流2.5 mA并激發(fā)肋間肌，進(jìn)一步進(jìn)針直至0.5 mA的電流出現(xiàn)肌肉反應(yīng)，注射器排氣后向T3-T6每個(gè)節(jié)段注入5 ml 1%的羅哌卡因。皮膚無(wú)觸痛刺激反應(yīng)大概在注藥后15 min。該研究表明胸椎旁神經(jīng)阻滯可以提供充分的單側(cè)麻醉效果，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和高度的滿意度。以往研究認(rèn)為胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)為硬膜外鎮(zhèn)痛[7]，其相比胸椎旁神經(jīng)阻滯心血管并發(fā)癥更少，鎮(zhèn)痛效果更好，但近年來(lái)研究表明胸椎旁阻滯在不良反應(yīng)發(fā)生率上、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上并不遜于硬膜外麻醉[8，9]。目前硬膜外麻醉和胸椎旁神經(jīng)阻滯兩者在防止術(shù)后疼痛的發(fā)生上，哪種方案更有優(yōu)勢(shì)尚無(wú)明確的比較結(jié)果。

1.3 肋間神經(jīng)阻滯為主

與硬膜外麻醉為主的麻醉方法相比，肋間神經(jīng)阻滯不同點(diǎn)在于使用肋間神經(jīng)阻滯替代了硬膜外麻醉，而輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方法相同。肋間神經(jīng)阻滯是采用0.5%布比卡因浸潤(rùn)于交感神經(jīng)干外側(cè)2 cm處的第3到8肋間神經(jīng)。肋間神經(jīng)阻滯明顯減少了鎮(zhèn)靜所需丙泊酚的用量，有研究[10]表明在使用肋間神經(jīng)阻滯前后維持BIS值40-60所需丙泊酚靶濃度分別為3.4±0.8 mg/mL、3.0±0.7 mg/mL。此外，使用3 ml 0.5%的布比卡因阻滯迷走神經(jīng)可以抑制某些患者可能出現(xiàn)的術(shù)中咳嗽[11]，并且不影響血壓心率[12]。

1.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為主

Gonzalez-Rivas,D等[13]采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于單孔胸腔鏡手術(shù)保留自主呼吸麻醉，七氟醚濃度控制在1.5-2%，瑞芬太尼以每分鐘0.04 μg/kg的速度泵注，表面麻醉僅在手術(shù)切口所對(duì)應(yīng)第5肋間以布比卡因浸潤(rùn)，術(shù)中采用喉罩進(jìn)行通氣。該方法并未采用迷走神經(jīng)阻滯，患者也未出現(xiàn)術(shù)中咳嗽。

2 保留自主呼吸的非氣管插管麻醉方法的選擇

根據(jù)歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查表明[14]，在保留自主呼吸的非插管麻醉方法中，首選的方案是肋間神經(jīng)阻滯為主的麻醉方案(占比59%)，硬膜外麻醉為主的麻醉方案占比為20%。硬膜外麻醉和胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果類似，這兩者尚無(wú)明確比較結(jié)果。肋間神經(jīng)阻滯相比以上兩者，鎮(zhèn)痛效果似乎較弱，但其并發(fā)癥更少。前鋸肌阻滯技術(shù)是近年來(lái)興起的應(yīng)用于胸外科手術(shù)中的一種區(qū)域阻滯技術(shù)，但目前尚未應(yīng)用于保留自主呼吸非氣管插管麻醉中，已有研究表明其在胸外科手術(shù)術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果與胸椎旁神經(jīng)阻滯相當(dāng)[15]，其應(yīng)用前景仍需進(jìn)一步研究。在選擇區(qū)域神經(jīng)阻滯方法上，應(yīng)注意不僅了解各項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)劣，還要根據(jù)麻醉醫(yī)生自身對(duì)于技術(shù)的掌握熟練程度選擇。

3 適用癥與禁忌癥

為保證患者的安全，保留自主呼吸非插管麻醉對(duì)麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和患者都有要求。適用癥為：(1)明顯不適合插管的患者；(2)手術(shù)步驟簡(jiǎn)單易行；(3)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和胸外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；(4)肺切除術(shù)。禁忌癥為：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；(2)可預(yù)見(jiàn)的困難氣道患者；(3)肥胖(體重指數(shù)>30)；(4)廣泛胸膜黏連；(5)手術(shù)和麻醉團(tuán)隊(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)；(6)切除巨大的肺中央型病灶(>6 cm)；(7)有凝血功能異常、脊柱畸形等硬膜外麻醉禁忌癥不可使用硬膜外麻醉。(8)患者不清醒無(wú)法配合。(8)嚴(yán)重的低氧血癥(PaO2<60 mmHg)和高碳酸血癥(PaCO2>50 mmHg)。

4 麻醉管理注意事項(xiàng)

4.1 人工氣胸的影響

在穿刺針插入胸壁形成人工氣胸后，氣壓對(duì)肺的壓迫會(huì)形成肺萎陷以滿足胸腔鏡手術(shù)的需要。此時(shí)，患者往往可能出現(xiàn)呼吸困難和呼吸急促，保留自主呼吸麻醉時(shí)要注意保證患者呼吸和減慢患者呼吸頻率，防止患者焦慮，因此在這個(gè)階段要注意適時(shí)適量追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

4.2 高碳酸血癥

人工氣胸使一側(cè)肺萎陷，而保留自主呼吸的另一側(cè)肺在通氣時(shí)會(huì)反復(fù)吸入來(lái)自萎陷肺的二氧化碳。此外，人工氣胸也會(huì)使縱膈向?qū)?cè)移位，從而使保留自主呼吸的另一側(cè)肺的潮氣量減少。以上均可能使患者出現(xiàn)高碳酸血癥，但研究表明碳酸血癥通常是中度可耐受的，當(dāng)恢復(fù)雙肺通氣后二氧化碳水平就會(huì)恢復(fù)正常[12]。

4.3 術(shù)前溝通

在應(yīng)用該技術(shù)時(shí)還應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者交代術(shù)中在鎮(zhèn)靜不足時(shí)可能感覺(jué)呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)，以及在清醒狀態(tài)下可能產(chǎn)生的焦慮和在胸膜切開(kāi)時(shí)可能的不適感等[16]。

5 保留自主呼吸非插管麻醉的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

保留自主呼吸麻醉非插管麻醉不使用氣管插管和機(jī)械通氣，避免了相關(guān)并發(fā)癥，減少了手術(shù)時(shí)間，加快了患者呼吸功能恢復(fù)的速度，減少了患者在重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，縮短了住院天數(shù)，有助于實(shí)現(xiàn)患者的術(shù)后快速康復(fù)[17-20]。有研究[21]表明，以肋間神經(jīng)阻滯為主的保留自主呼吸非插管麻醉相比氣管插管全身麻醉，在手術(shù)時(shí)間(65.8±7.5 vs 84.9±13.3分組,P<0.0001)，胸腔積液滲出持續(xù)時(shí)間(2.5±1.0 vs 4.0±1.5天,P=0.014)，術(shù)后住院時(shí)間(3.1±2.5 vs 4.9±2.8天,P=0.011)，圍術(shù)期死亡率(0% vs 2.3%,P=0.017),以及花費(fèi)上(6090±517 vs 9660±713,P=0.015)均明顯減少，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)更快，術(shù)后炎性因子水平更低。此外，有研究表明該非插管麻醉相比氣管插管麻醉，可以減輕手術(shù)應(yīng)激激素水平并保護(hù)自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)[22,23]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)該麻醉方案還有助于保護(hù)腫瘤患者防止腫瘤再轉(zhuǎn)移[24]。對(duì)于一些肺功能較差和存在插管禁忌癥的患者，應(yīng)用保留自主呼吸的非插管麻醉尤為推薦。

保留自主呼吸非插管麻醉相比傳統(tǒng)使用氣管插管麻醉，對(duì)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生要求都更高，需要麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生對(duì)患者制定個(gè)體化的治療方案，嚴(yán)格把握患者納入標(biāo)準(zhǔn)[25]。麻醉的深度和通氣的頻率對(duì)患者的安全至關(guān)重要，這需要醫(yī)生長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累才能逐步將這一技術(shù)用于難度較高的手術(shù)[26]。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生，也要準(zhǔn)備好因?yàn)榫o急情況被迫轉(zhuǎn)為氣管插管的麻醉方案，以保障患者的安全。相比雙腔支氣管導(dǎo)管，單腔支氣管導(dǎo)管在側(cè)臥位時(shí)插入更為簡(jiǎn)單快速，同時(shí)建議使用可視喉鏡輔助插管[27,28]。

6 未來(lái)研究趨勢(shì)與展望

目前保留自主呼吸的非氣管插管麻醉越來(lái)越多地出現(xiàn)于胸外科手術(shù)麻醉中[29]，所應(yīng)用的手術(shù)種類、患者也越來(lái)越多，面臨的挑戰(zhàn)和困難也日益凸顯。目前對(duì)于這一技術(shù)，仍缺乏權(quán)威的患者納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于各種具體的麻醉方案之間缺乏證據(jù)確鑿的比較，下一步仍需大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。