超聲引導下豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經阻滯對縱隔腫瘤切除患者術后鎮痛效果對比研究

胸腔鏡下縱隔腫瘤切除患者常因放置引流管、胸膜牽拉反應、胸壁神經損傷等原因造成術后急性疼痛，從而限制患者呼吸、咳嗽、下床等，嚴重時導致患者肺不張、肺部感染等并發癥。胸段硬膜外阻滯鎮痛效果良好，但對患者凝血要求嚴格，低血壓發生率高。豎脊肌平面阻滯[1]和胸椎旁神經阻滯[2]成為取代傳統硬膜外鎮痛的新方法，但兩者在鎮痛效果、血流動力學、并發癥等方面缺乏臨床對照研究。本研究旨在比較ESPB與TPVB的鎮痛效果及其安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經我院倫理委員會審核通過，選擇胸腔鏡下縱隔腫瘤切除患者48例，男32例，女16例。納入標準：①符合胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術適應證；②參照美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標準（2016最新版），麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡 18～64 歲，BMI 20～28kg/m2；④所有患者病理資料完整，同意參加本次研究，簽署知情同意書，能夠理解VAS評分，且依從性良好。排除標準：①麻醉藥物過敏；②嚴重的心腦血管病史；③慢性疼痛病史；④凝血功能異常及精神類疾病；⑤肝腎功能不全；⑥胸背部皮膚破損及感染。采用隨機數字表法將納入患者分為ESPB聯合PICA組（E組）和TPVB聯合PICA組（T組），每組24例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法兩組均在全身麻醉下進行，患者入室后常規監測SpO2、BP、ECG，給予咪達唑侖2mg，舒芬太尼5mg鎮靜，并進行有創動脈穿刺置管和中心靜脈穿刺置管。為阻滯更多的皮區，得到更確切的阻滯效果，采用多點阻滯，患者取側臥位，T 組行超聲引導下 TPVB，手術側 T4～5、T6～7、T8～9三點注入0.375%的羅哌卡因共40ml，E組行超聲引導下ESPB，在手術側T5、T7、T8三點注入0.375%的羅哌卡因共40ml，20min后用酒精棉簽測阻滯平面，當阻滯小于3個胸椎節段時，視為阻滯失敗，予以排除。神經阻滯均選用邁瑞超聲的低頻凸陣探頭，采用短軸平面外穿刺技術。穿刺使用南京寧創設備有限公司生產的一次性神經阻滯穿刺包。ESPB：將超聲探頭矢狀位方向縱向放置于目標棘突外側 3cm處，超聲影像由淺到深顯示為斜方肌、菱形肌、豎脊肌和胸椎橫突尖端。將目標橫突移至圖像正中，從探頭正中進針，直至刺到橫突，稍退針回抽無血及腦脊液后注入局麻藥[1]。TPVB：超聲探頭定位于胸椎長軸旁矢狀位，距棘突3～4cm。然后超聲探頭向中間移動，直到橫突的尖端被顯示出來。超聲影像可見到兩個橫突之間的低回聲暗區胸椎旁間隙，下方可見強回聲線形結構壁層胸膜，從探頭中點，即兩橫突中間進針，針尖深度超過橫突表面1cm，到達目標區域后回抽無血和腦脊液即可注射局部麻醉藥[3]。采用依托咪酯0.3mg/kg，羅庫溴氨0.6mg/kg，舒芬太尼0.5mg/kg進行麻醉誘導，3min后插入雙腔氣管導管，根據患者性別和手術部位選擇導管型號，用纖維支氣管鏡確認導管位置，改變體位后再次確認導管位置。手術開始前單肺通氣，麻醉機采用容量控制模式，手術由同一組臨床醫生進行操作，共3個手術切口，放置1根胸腔閉式引流管。術中實施靜吸復合麻醉，持續微量泵泵入瑞芬太尼、丙泊酚，七氟烷吸入，BIS監測麻醉深度維持在45～55。術中間斷測中心靜脈壓，根據CVP調整補液。兩組患者術畢前20min給予氟比洛芬酯50mg鎮痛，術畢接入鎮痛泵，鎮痛泵配方為酒石酸布托啡諾4mg+舒芬太尼100mg+氟比洛芬酯100mg+生理鹽水稀釋至100ml。背景劑量1ml/h，自控給藥量2ml，自控鎖時20min。

1.3 觀察指標①一般資料：性別、年齡、BMI、ASA分級。②術中指標：手術時間、神經阻滯操作時間、術中瑞芬太尼持續泵入總量、麻黃堿和去氧腎上腺素使用劑量。③術后48h鎮痛相關指標：術后1h、6h、12h、24h、48h靜息和動態 VAS評分，鎮痛泵按壓次數。當患者VAS評分大于4分時，靜脈注射氟比洛芬酯50mg作為補救鎮痛治療，并記錄藥量。術后48h使用5分Likert量表對患者進行口頭滿意度評估，非常滿意5分，很滿意4分，滿意3分，不滿意2分，非常不滿意1分。④血流動力學資料：監測入室（T1），入室后 10min（T2），神經阻滯后10min（T3），神經阻滯后 20min（T4），手術后 10min（T5），手術后 30min（T6），手術后 60min（T7），手術結束（T8），離室（T9）這9個時間點患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。⑤并發癥：刺破胸膜、血腫、全脊麻及術后惡心、嘔吐、低血壓的發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行分析，用Shapiro-Wilk進行數據的正態性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料以中位數（范圍）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較48例患者均完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術并按計劃接受了超聲引導下神經阻滯。兩組患者手術時間、麻黃堿和去氧腎上腺素使用劑量差異無統計學意義（P>0.05）。E組神經阻滯操作時間短于T組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術后VAS評分和鎮痛指標比較兩組患者術后48h內靜息和運動VAS評分、鎮痛泵按壓次數、術后氟比洛芬酯用量、鎮痛滿意度差異無統計學意義（P>0.05），見表3、4。E 組有 5例患者術后使用兩次補救鎮痛，2例患者進行1次補救鎮痛；T組4例患者補救鎮痛2次，1例患者補救鎮痛1次。

表2 兩組患者術中情況比較

表3 兩組患者術后48h內VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者術后48h內VAS評分比較（±s）

狀態 組別 例數 術后1h 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h靜息 E組 240.13±0.451.33±2.142.08±2.211.54±1.820.79±1.77 T 組 240.08±0.280.88±1.361.29±1.571.38±1.470.96±1.65運動 E組 240.38±0.772.13±2.533.33±2.142.83±1.711.67±1.88 T 組 240.25±0.601.71±1.732.38±1.772.50±1.592.00±1.58

表4 兩組術后鎮痛指標比較

2.3 兩組并發癥比較兩組均未發生血腫、全脊麻，E組神經阻滯時刺破胸膜發生率低于T組（P<0.05），兩組惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義（P>0.05）。T組術后低血壓2例，E組未發生低血壓，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組并發癥比較[n（%）]

2.4 兩組各時間點MAP、HR比較兩組間T1、T2、T3、T5、T6、T7、T8、T9這 8個時間點的 MAP、HR差異均無統計學意義（P>0.05），E組神經阻滯后20min的MAP、HR高于T組，差異有統計學意義（P<0.05），見圖1、2。

圖1 兩組各時點血壓變化趨勢

圖2 兩組各時點心率變化趨勢

3 討論

胸科手術患者的術后鎮痛一直是胸外科醫生及麻醉醫生關注的重點及努力方向。多模式鎮痛對患者術后加速康復至關重要。目前鎮痛方式主要有硬膜外阻滯、胸椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯、豎脊肌平面阻滯。硬膜外阻滯一直被認為是胸科手術鎮痛的金標準[4～6]。但對使用抗凝藥物以及凝血功能障礙的患者應用有限制。有研究表明，與硬膜外鎮痛相比，胸椎旁神經阻滯具有等效的鎮痛效果，且低血壓、尿潴留的發生率低[7～9]，副作用少[10，11]。但胸椎旁間隙較小，距胸膜很近，初學者操作時刺破胸膜發生率較高。肋間神經阻滯能緩解胸腔鏡手術患者術后疼痛，減少阿片類藥物的使用，減少惡心嘔吐等并發癥，并有助于術后快速康復[12]，但胸腔鏡手術切口之間相距較遠，單根的肋間神經阻滯范圍不夠，常需要多根多點阻滯才能達到滿意的鎮痛效果。豎脊肌平面阻滯由Forero等[1]在2016年首次報道用于胸背部神經病理性疼痛治療，隨后應用于心胸外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小兒外科的圍術期鎮痛。相對于傳統技術，ESPB具有獨特的優勢和良好的發展前景。ESPB阻滯將局麻藥注入豎脊肌深面，藥液擴散進入胸椎旁間隙產生作用，對脊神經背側支、腹側支、交通支均產生影響[13]，在Forero等[1]研究中ESPB的臨床感覺阻滯平面為T2～T9，而局麻藥擴散可達到C7～T11，可以滿足胸肺手術的術后鎮痛。國內研究表明在胸科手術術后鎮痛中，ESPB聯合PCIA或TPVB聯合PCIA比單純的PCIA鎮痛效果好[14]。

本研究結果表明，ESPB聯合PCIA與TPVB聯合PCIA鎮痛效果相同。與E組相比，T組操作時刺破胸膜發生率高，低血壓、惡心、嘔吐等并發癥發生無差異。豎脊肌平面阻滯比胸椎旁神經阻滯安全性更高。

兩種神經阻滯方法對于術中血流動力學的影響比較，在T4時刻，T組的MAP和HR低于E組（P<0.05），這可能是因為胸椎旁間隙與硬膜外間隙相通，胸椎旁神經阻滯位置比豎脊肌平面阻滯位置深，更靠近椎間孔，局麻藥更易擴散到硬膜外腔，ESPB的鎮痛作用是通過局麻藥向內擴散到胸椎旁間隙和向外擴散到肋間神經，藥液在椎旁間隙的體積比TPVB小[15]。這種趨勢并沒有延續下去，可能是被插管刺激、手術刺激、升壓藥物的應用等多種原因所掩蓋，也可能與擴散到硬膜外腔的局麻藥量和速度有關，具體原因還需進一步研究。兩組患者術中升壓藥物的用量差異并無統計學意義，進一步說明對于胸腔鏡下縱隔腫瘤切除患者，選擇ESPB或TPVB對術中血流動力學的影響無差異。

總之，與TPVB相比，ESPB具有優勢，一方面安全性較高，操作簡單。相對于傳統硬膜外阻滯和胸椎旁神經阻滯，練習者只需識別橫突上方的棘肌，將針頭指向橫突，注射局部麻醉藥，使其間接進入椎旁間隙，提供鎮痛，而不存在針頭與胸膜相互接觸的可能性[16]，發生神經損傷、氣胸、血腫等并發癥的風險相對較低，對凝血障礙的患者也相對安全[17]；超聲引導下的胸椎旁神經阻滯被認為是一種先進的區域麻醉技術，在技術上具有挑戰性，操作時間較長，不容易掌握。另一方面，對于胸腔鏡下縱隔腫瘤切除患者，與TPVB術后鎮痛效果相當，對術中血流動力學影響無差異，同樣可以選擇不同橫突水平，控制阻滯范圍。