零射線行心房顫動射頻消融對肺靜脈、左心房的影響

林明寬 羅偉生 汪英男

(1三亞市人民醫院心內科，海南 三亞 572000；2深圳市南山區蛇口人民醫院急診科；3烏蘭察布市中心醫院老年病科)

心房顫動(AF)是臨床上最常見心律失常。臨床一般采用射頻消融作為AF非藥物性治療手段,在肺靜脈(pV)前庭解剖行電隔離。傳統的AF射頻消融術需要在X光下完成。介入醫生的肢體皮膚常常受到X線輻射，導致介入醫生皮膚癌、乳腺癌、腦腫瘤的發生率高。研究證實〔1〕長期暴露在X線輻射下，介入醫生的DNA將會出現損傷。隨著導管消融技術的不斷發展，防止X線輻射的危害，零射線射頻消融術是目前的發展趨勢。關于零射線下治療AF患者術后pV、左心房容積(LAV)的CT成像的臨床研究國內外未見相關報道。本文旨在通過64排螺旋CT，探討零射線下治療AF患者pV、LAV的CT成像,為幫助臨床醫生更好地選擇并制定個體消融策略及減少術后并發癥。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2012年5月至2017年7月在三亞市人民醫院行環肺靜脈電隔離術(CPVA)的陣發性AF患者58例，其中研究組29例，男15例，女14例；年齡50～70(59.2±10.4)歲；AF合并高血壓12例，AF合并冠心病5例，AF合并2型糖尿病12例；病程(22.2±8.4)個月，左心房內徑(40.2±3.6)mm。對照組29例，男16例，女13例，年齡52～66〔平均(58.3±7.6)〕歲，AF合并高血壓10例，AF合并冠心病4例，AF合并2型糖尿病15例。病程(23.4±7.5)個月，左心房內徑(39.8±2.7)mm。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。射頻消融術前患者常規行LAV及pV螺旋CT三維重建，射頻消融術前服用華法林抗凝3個月,國際標準化比值(INR)維持在2～3之間。經食管超聲心動圖檢查排除左心耳附壁血栓。納入標準：符合2014美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心律學會指南中陣發性AF診斷標準。排除標準包括左心耳附壁血栓、心臟瓣膜病、心包積液、胸廓畸形、先天性心臟病等。射頻消融術后6個月囑患者回醫院復查64排螺旋CT。射頻消融術3個月后如果有房性心動過速、心房撲動、AF等發作的心律失常定義為AF復發。早期AF復發一般發生于射頻消融術后1～3個月內，晚期AF復發一般發生術后3個月至1年內出現〔2〕。研究組應用CARTO3的T3D技術治療AF，對照組應用CARTO3的常規射頻消融治療房顫。術前患者及家屬簽署射頻消融同意書。

1.2方法 使用T3D技術治療房顫：右側股靜脈穿刺后留置2根8F鞘管，使用壓力導管(Webster Thermo-cool Smart Touth)在CARTO3三維解剖系統上標記，體表解剖標志需與心臟解剖結構一致。標記點如下：胸骨左側第二肋間表示主動脈弓；胸骨左緣第四肋間表示三尖瓣環上緣；胸骨右側第三肋間表示上腔靜脈入口；胸骨與劍突交界表示下腔靜脈入口。在CARTO3系統上FAM(fast anatomic mapping)建模，標記希氏束、房間隔穿刺點、三尖瓣瓣環、卵圓窩、右心耳、冠狀靜脈竇的位置。標記房間隔穿刺點，使穿刺針在CARTO3系統顯影，成功穿刺房間隔后予全量肝素(100 IU/kg)抗凝。術中維持ACT在300～500 s，并給予芬太尼止痛。穿刺房間隔成功后應用強生導管行左心房重建，確定肺靜脈開口位置，行CPVA。對照組按常規方法行射頻消融術，行雙側股靜脈穿刺，X線透視下行房間隔穿刺及放置冠狀竇電極，行肺靜脈造影。

1.2.1CPVA 術中采用CARTO標測構建左心房(LA)及pV的三維電解剖結構圖后，利用CARTO-MERGE術將三維電解剖圖與LA和pV CT掃描圖像整合，然后在左、右pV前庭行環形線性消融，消融部位在pV開口外0.5～1.0 cm，直至pV前庭和左心房完成電學隔離。

1.2.2pV CT成像方法 我們采用美國通用電氣(General Electric)公司的Light speed VCT 進行掃描。首先做胸部正位定像，Z軸掃描范圍自主動脈弓水平至心臟膈面。經患者肘部靜脈注射碘普羅胺370 (優維顯370) 60～70 ml，速度4.0～5.0 ml/s，掃描期間囑患者屏住呼吸。選擇0.15 s螺旋心電門控掃描。本研究選擇的R-R間期大約位于舒張末期,此間期反映了患者pV口的最小值。層厚0.625 mm顯示野(FOV)320～360 mm，球管的電壓為120 kV和電流為300～450 mA，矩陣512×512。最后將數據傳送到圖像工作站，分別進行多平面圖像及容積圖像再重建，使用相應的測量工具測量患者LAV、pV口徑線、面積。

1.2.3pV口徑線、面積及LAV的測量方法 pV口面積的測量：采用pV分析軟件,沿長軸重組出pV二維圖像,垂直于靜脈長軸的最佳斜面、靜脈的血管腔內成像,最終獲得肺靜脈口截面積(CSA)如：右上肺靜脈口截面積(RSPVCSA)、右下肺靜脈口截面積(RIPVCSA)、左上肺靜脈口截面積(LSPVCSA)、左下肺靜脈口截面積(LIPVCSA)。pV口測量的指標有：三維重建仿真內鏡腔內面、垂直于各個pV開口最大平面下分別測量左上肺靜脈口最大徑(LSPVdmax)、左上肺靜脈口最小徑(LSPVdmin)、左下肺靜脈口最大徑(LIPVdmax)、左下肺靜脈口最小徑(LIPVdmin)、右上肺靜脈口最大徑(RSPVdmax)、右上肺靜脈口最小徑(RSPVdmin)、右下肺靜脈口最大徑(RIPVdmax)、右下肺靜脈口最小徑(RIPVdmin)。pV開口的形狀呈橢圓形，并且形狀很不規則。LA測量的指標有：LA上下徑、LA橫徑、LA前后徑。矢狀面上測其最大上下徑(LA2)和最大前后徑(LA3)。在冠狀面上測量左房的最大橫徑(LA1)；由公式V=4/3π(LA1/2)(LA2/2)(LA3/2)計算LAV。以上數據測量由兩名具有多年資深放射經驗的醫師測量。

1.3統計學處理 應用SSPS13.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1AF射頻消融術后復發率 研究組 20例早期復發，早期復發率68.9%，對照組18例早期復發，早期復發率62.1%；研究組9例晚期復發，晚期復發率31%，對照組11例晚期復發，晚期復發率37.9%；兩組復發率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組射頻消融治療前后LAV、pV口徑線及CSA比較 研究組術前術后LSPVdmax、LSPVCSA、LIPVCSA、 RSPVdmax、RSPVdmin、RSPVCSA、RIPVdmax、RIPVdmin、RIPVCSA及LAV差異有統計學意義(P<0.05)；而其他指標差異無統計學意義(P>0.05)。對照組術后LSPVdmax、LSPVCSA、LIPVCSA、RSPVdmin、RSPVCSA、RIPVdmax、RIPVdmin、RIPVCSA及LAV較術前明顯減少(P<0.05)，其他指標未見顯著差異(P>0.05)。 研究組及對照組術后RIPVCSA有明顯差異(P<0.05)，而其他指標無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.3并發癥 兩組術中、術后未出現心包壓塞、血栓栓塞、膈神經損傷、左心房食道瘺等情況。兩組未出現肺靜脈狹窄的癥狀：靜息或者活動呼吸困難、咯血、胸痛等癥狀。

表1 兩組術前術后LAV﹑pV口徑線及CSA的比較

與本組術前比較：1)P<0.05;與對照組術后比較：2)P<0.05

3 討 論

經導管射頻消融是治療心房顫動的有效方法，常規的射頻消融術需在X線指導下進行。X線除了對血液系統、皮膚、生殖系統有影響，還會增加術者癌癥的發生率及過重的鉛衣時對術者的脊柱損傷發生率增加〔3〕。因此減少X線輻射的危害迫在眉睫。近年三維解剖標測的不斷發展，零射線射頻消融術成為近年熱點。

研究顯示，陣發性AF患者首次行射頻消融后的成功率約60%；另有相關研究顯示，這些消融術后患者在隨訪期間AF復發率在20%～60%之間〔4〕。一般AF復發多在射頻消融術后3個月左右出現〔5〕。本研究發現早期復發率較高。劉昶權等〔6〕提示AF射頻消融術后的早期復發率約占29.20%，而晚期復發率約占32.74%，晚期復發的患者中以早期復發的患者比例較高，這個比例高達67.57%。早期復發的機制考慮與射頻消融術后水腫、炎癥、愈合相關〔7〕。Lellouche等〔8〕研究發現，射頻消融處的心房組織損傷、壞死會形成瘢痕組織，這些早期瘢痕組織的電生理很不穩定，有可能形成早期AF復發的基質，并且隨著瘢痕組織的成形，電生理特性會趨于穩定，而AF復發事件隨之也會減少。

本研究中研究組及對照組術后RIPVCSA有明顯差別，且兩組未出現并發癥及肺靜脈狹窄的癥狀，考慮主要原因如下：①CPVA破壞AF維持和產生機制后，一旦AF終止后，研究組和對照組的左心房及肺靜脈均出現逆重構。De Greef等〔9〕研究發現AF患者行肺靜脈隔離術后，部分患者pV出現縮小，可能的原因為LAV減小和隨后并發pV縮小。②消融電極置入過深、消融能量過大、距離pV口過近，導致瘢痕增生引起無癥狀pV狹窄。Cappato等〔10〕研究41例AF射頻消融術后的患者發現有5例遲發性癥狀性肺靜脈狹窄的患者在半年至1年的隨訪才得到確診。本研究患者隨訪的時間過短，也會影響pV口、LAV的評估。零射線AF消融術后半年至1年穩定后需常規行多層螺旋CT排除pV狹窄。

本研究存在一些局限性：入選患者例數少，隨訪時間短，單中心研究。零射線行AF射頻消融對術者要求高，術者對電生理、心臟解剖、導管操作要熟練掌握；零射線重建心房結構，不是真正的解剖結構，對個別房間隔穿刺困難、導管不易到位的患者，仍需X線輔助〔1〕。綜上所述，零射線行AF射頻消融術和常規AF射頻消融術一樣安全、有效逆轉心房及pV重構，并發癥少。同時可避免X線輻射對醫生和患者造成的傷害。