老年慢性乙型病毒性肝炎患者心理困擾在覺知壓力對睡眠質量影響之間的中介作用

姚悅 張會君 王東輝

(錦州醫科大學 1護理學院，遼寧 錦州 121001；2附屬第三醫院)

乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)已經成為嚴重危害人類健康的全球性疾病〔1，2〕。我國乙肝患病率約為7.8%〔3〕。隨著老齡化的加重，老年乙肝患者比重逐年增加〔4〕。研究顯示〔5〕，慢性乙肝嚴重影響患者的睡眠質量。由于老年患者害怕傳染給家人及擔心疾病惡化加重家庭經濟負擔，無形當中加重了老年慢性乙肝患者的覺知壓力；而長期處于較高的覺知壓力水平，就會給患者的心理造成嚴重的困擾。已有研究〔6〕證實老年患者覺知壓力與其睡眠質量呈正相關。Wang等〔7〕研究結果證實，老年患者的心理困擾與其睡眠質量呈正向關系。但老年慢性乙肝患者覺知壓力、心理困擾與睡眠質量之間關系的研究較少〔8〕。本研究假設心理困擾是覺知壓力對睡眠質量影響的中介變量，在此基礎上驗證中介效應的存在，為提高老年慢性乙肝患者的睡眠質量提供理論依據。

1 對象與方法

1.1對象 2018年2～12月，應用分層抽樣方法，在遼寧省沈陽市、大連市、錦州市、朝陽市各隨機抽取兩家三甲醫院，在被抽取的醫院中共隨機抽取老年慢性乙肝患者700例，共發放調查問卷700份，回收有效調查問卷640份，有效回收率為91.4%。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合2000年發布的《病毒性肝炎防治方案》中相應的診斷標準；(3)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)有嚴重并發癥；(2)有精神、神經問題，不能進行言語溝通。納入患者中男185例，女455例。學歷：本科134例，大專及以下506例；病程50～70年，平均(60.8±10.7)年。

1.2工具 (1)一般資料調查表：由研究者自行設計，內容包括患者的年齡、性別、病程、學歷等人口學資料。(2)睡眠質量調查表〔9〕：主要評價患者睡眠質量情況，主要由主觀睡眠質量、入睡時長、睡眠持續時間、睡眠效率、睡眠困擾、睡眠藥物使用、日間功能紊亂等7個維度共19個條目組成，量表總得分0～21分。本研究中該量表Cronbach α系數為0.935。(3)中文版覺知壓力問卷〔10〕：評價患者覺知壓力情況，包括失控感和緊張感2個維度，共14個條目，總分14～70分。調查量表的總得分越高表明患者的覺知壓力越明顯。本研究中該量表的Cronbach α系數為0.898。(4)心理困擾調查表〔11〕：用于評價患者心理困擾情況，由抑郁和焦慮2個維度、10個條目構成，每個條目得分為1～5分，量表總分10～50分，總得分越高提示心理困擾程度越重。該量表Cronbach α系數為0.852。

1.3質量控制 調查員為10名大三醫學本科生，實施調查前，研究者向調查員進行相關知識訓練，所有調查問卷以匿名方式回收。調查前，調查員向被調查的患者解釋調查的目的及調查問卷的填寫要求。調查過程中，被調查的患者如果對問卷內容有歧義，調查員要現場解釋，保證調查對象充分理解問卷內容。

1.4統計方法 使用SPSS20.0軟件。老年慢性乙肝患者覺知壓力、心理困擾與睡眠質量之間的關系使用Pearson相關分析；老年慢性乙肝患者心理困擾在覺知壓力和睡眠質量之間的中介作用使用AMOS19.0進行分析，心理困擾的中介作用應用回歸分析和結構方程模型進行檢驗。

2 結 果

2.1老年慢性乙肝患者覺知壓力、心理困擾與睡眠質量及相關性 老年慢性乙肝患者睡眠質量總得分為(5.9±0.8)分，覺知壓力總得分為(25.2±8.1)分，心理困擾總得分為(18.9±7.1)分。睡眠質量與覺知壓力呈正向相關關系(r=0.452，P<0.001)，睡眠質量與心理困擾之間呈正向相關關系(r=0.344，P<0.001)，覺知壓力與心理困擾之間呈正向相關關系(r=0.314，P<0.001)。

2.2心理困擾的中介效應分析 考慮到性別、年齡、病程因素可能會影響結果，因此，以睡眠質量為應變量，以性別、年齡、病程為自變量，建立方程1；將各預測變量進行標準化，以睡眠質量為應變量，覺知壓力為自變量，建立方程2；以心理困擾為應變量，覺知壓力為自變量，建立方程3；以睡眠質量為應變量，以覺知壓力和心理困擾為自變量，建立方程4。結果顯示，覺知壓力可以正向預測睡眠質量(β=0.315，P<0.001)；覺知壓力可以正向預測心理困擾(β=0.454，P=0.002)；覺知壓力、心理困擾同時預測睡眠質量時，覺知壓力和心理困擾的預測作用均顯著(β=0.343，P=0.001；β=0.152，P<0.001)。這說明覺知壓力對睡眠質量有直接和間接作用，即心理困擾在覺知壓力對睡眠質量之間起部分中介作用。見表1。

表1 心理困擾作為中介變量的回歸分析結果

2.3心理困擾作為中介變量驗證結果 構建老年慢性乙肝患者覺知壓力、心理困擾與睡眠質量之間的結構方程模型，使用Bootstrap驗證心理困擾的中介作用，結果顯示，χ2/df=0.982，GFI=0.968，AGFI=0.939，NFI=0.952，RFI=0.934，IFI=0.964，TLI=0.958，CFI=0.976，RMSEA=0.049。使用Bootstrap法對老年慢性乙肝患者心理困擾在覺知壓力對睡眠質量之間的中介作用進行檢驗，結果顯示，覺知壓力對睡眠質量的間接效應、直接效應、總效應的95%置信區間均不包括0，因此，心理困擾的部分中介作用結構方程模型成立，且部分中介效應為0.156，占總效應的33.19%(0.156/0.470)，心理困擾中介效應分析結果見表2，結構方程圖見圖1。

表2 心理困擾中介作用分析結果

箭頭上數字表示標準化回歸系數圖1 心理困擾在覺知壓力與睡眠質量之間的中介模型

3 討 論

本研究結果顯示，老年慢性乙肝患者睡眠質量得分高于戴悅等〔12〕的調查結果。趙英凱等〔13〕證明，睡眠質量超過5分即存在睡眠障礙。由于慢性乙肝在臨床上屬于不可逆性疾病，同時還具有傳染性，老年慢性乙肝患者害怕疾病惡化加重家里經濟負擔，同時也害怕疾病傳染給家人，因此生活中謹小慎微，長此以往就會導致睡眠質量下降。劉榕華等〔14〕的研究結果也證實慢性乙肝患者的睡眠質量遠低于正常人。本文調查結果顯示，老年慢性乙肝患者覺知壓力高于馮金銘〔15〕的調查結果。當前對于覺知壓力的研究較少，因此，本研究探討減少覺知壓力對老年慢性乙肝患者睡眠質量的影響可以為提高慢性乙肝患者的睡眠質量提供新方向。本研究結果顯示，老年慢性乙肝患者心理困擾總得分高于徐玉紅等〔16〕的調查結果。慢性乙肝極易發展成肝硬化、肝癌，并且慢性乙肝導致的肝硬化、肝癌的生存率很低，因此，老年慢性乙肝患者將長期承受嚴重的心理困擾。

本研究結果顯示，覺知壓力可以正向預測睡眠質量，即覺知壓力感大的老年慢性乙肝患者睡眠障礙就會越嚴重。這與曹識宇等〔17〕的研究結果一致。有研究結果顯示〔18〕，覺知壓力可以正向預測心理困擾，多元回歸分析結果顯示，覺知壓力和心理困擾可以共同預測睡眠質量。這充分說明老年慢性乙肝患者心理困擾是覺知壓力與睡眠質量的中介變量，即覺知壓力一方面可以直接影響睡眠質量，另一方面也可以通過影響心理困擾，進而影響睡眠質量。

由于老年慢性乙肝患者自覺壓力很大，長期擔心病情加重或出現并發癥，害怕疾病惡化給家庭帶來沉重的經濟負擔，長此以往老年患者就會出現睡眠障礙；另一方面，慢性乙肝導致患者壓力增大的同時，也會給患者的心理造成陰影，時間一長，慢性乙肝患者就會出現嚴重的心理困擾。長期存在心理困擾的患者，如果不能夠及時將困擾消除，就會出現心理疾病。有學者研究證實〔19〕，長期承受心理疾病的患者，大部分會出現睡眠障礙。因此，老年慢性乙肝患者不單是覺知壓力影響睡眠質量，同時也會通過覺知壓力影響心理困擾，進而影響睡眠質量。因此，要想提高老年慢性乙肝患者的睡眠質量，一方面社區醫護人員應盡量降低其覺知壓力感，如定期向慢性乙肝患者進行疾病的宣傳，如慢性乙肝患者可以做哪些運動及疾病的傳播方式等內容，從而降低老年慢性乙肝患者的覺知壓力，進而提高睡眠質量。另一方面，也可以通過降低慢性乙肝患者的覺知壓力感降低其心理困擾，進而減弱覺知壓力對于睡眠質量的影響。

綜上所述，老年慢性乙肝患者的心理困擾在覺知壓力對睡眠質量之間起到中介作用。后續研究還要探索這種中介作用的機制，同時針對老年慢性乙肝患者的睡眠質量構建積極心理干預策略，提高其睡眠質量。