老年無癥狀心肌梗死心電圖特征及預后影響因素

許金芳 丁海峰 王淑琴 張翼 孫婧婧

(石河子大學醫學院第一附屬醫院 1功能科，新疆 石河子 832008；2老年病二科)

臨床將無急性心肌梗死典型的臨床癥狀，但心電圖變化符合心肌梗死的診斷標準，超聲心電圖顯示有節段性室壁運動異常，稱之為無癥狀心肌梗死。臨床具有較高患病率，因早期無典型癥狀，容易被患者忽略，隨著病情的進展，患者若不接受規范治療可導致其猝死，因此臨床早期準確診斷疾病并予以規范治療尤為重要〔1,2〕。心電圖是臨床診斷無癥狀心肌梗死最為有效方式，經治療后，仍有部分患者出現主要不良心血管事件(MACE)，影響患者預后。臨床表明，導致無癥狀心肌梗死預后不良的影響因素較多，因此臨床積極篩查出誘發患者預后不良的危險因素尤為重要〔3,4〕。本研究探討老年無癥狀心肌梗死的心電圖特征及預后影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集石河子大學醫學院第一附屬醫院2015年10月至2017年6月收治的老年無癥狀心肌梗死患者180例，女100例，男80例；年齡62～83〔平均(71.69±3.54)〕歲；體重47～72〔平均(58.69±2.84)〕kg。①納入標準：所有患者經超聲心動圖、常規心電圖診斷為心肌梗死經冠狀動脈造影確診，且無典型胸痛或心前區不適癥狀；臨床資料完整者；無精神系統疾病；既往無心肌梗死病史。②排除標準：合并呼吸系統、免疫系統疾病；合并腎臟功能障礙、惡性腫瘤疾病；伴有惡性心律失常、全身嚴重感染、血液系統疾病。

1.2方法 所有患者行心電圖檢查：采用DMS-Hoher 6.0 型動態心電圖分析儀(美國科技有限公司提供)，首先行常規心電圖監測，檢查人員同步記錄患者心電圖變化情況。隨后行24 h動態心電圖監測，檢查人員詳細記錄患者24 h心電圖信息，分析心電圖特征。經臨床治療后，所有患者隨訪2年，依據有無發生MACE分為預后不良組(發生MACE)和預后良好組(無MACE發生)，統計記錄患者一般資料：包括性別、年齡、有無糖尿病(空腹血糖水平≥7.00 mmol/L或餐后2 h血糖水平≥11.10 mmol/L或正在服用降糖藥物)、高血壓(舒張壓≥90 mmHg、收縮壓≥140 mmHg或正在服用降血壓藥物)、高脂血癥(低密度脂蛋白>3.64 mmol/L或總膽固醇>5.72 mmol/L或三酰甘油>1.70 mmol/L或高密度脂蛋白<1.04 mmol/L)、心功能情況、是否吸煙、梗死部位(前壁、下壁、其他壁)、有無冠心病家族史、就診時間、入院時心率、總膽紅素水平、超敏C反應蛋白水平、就診時間等資料。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行χ2、t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸方法。

2 結 果

2.1心電圖特征 ①有明顯的ST-T段改變，在面向心肌梗死區域的導聯上有典型的病理性Q波，表現為異常增深而寬大，深度>同一導聯R波的1/4，Q波時間≥0.04 s；②損傷型ST段抬高和對應性ST段壓低，弓背向上型且伴有T波直立、高聳，波形變窄，連續3個導聯以上ST段壓低≥0.20 mV，降支和升支對稱性T波改變；③在面向心肌梗死區的導聯出現T波倒置，倒置T波尖變鈍，起止角接近終止角。

2.2老年無癥狀心肌梗死預后效果 45例預后不良，占25.00%，其中2例猝死、10例惡性心律失常、11例心力衰竭、19例再發心肌梗死、3例心源性休克。

2.3老年無癥狀心肌梗死預后影響因素的單因素分析 預后不良組在性別、高脂血癥、是否吸煙、心功能情況、梗死部位方面與預后良好組差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組年齡、糖尿病、高血壓、冠心病家族史、就診時間、入院時心率、總膽紅素、超敏C反應蛋白水平與預后良好組差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4老年無癥狀心肌梗死預后影響因素的多因素分析 年齡>70歲、糖尿病、高血壓、冠心病家族史、就診時間>12 h、入院時心率加快、高水平總膽紅素、高水平超敏C反應蛋白是導致老年無癥狀心肌梗死預后不良的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 老年無癥狀心肌梗死預后影響因素的單因素分析

表2 老年無癥狀心肌梗死預后影響因素的Logistic多因素分析

3 討 論

近年來隨著人們生活方式不斷地改變及人口老齡化的加劇，無癥狀心肌梗死發生率呈逐年上升趨勢發展，患者若不及時接受規范治療，可導致其猝死，危害其生命安全〔5，6〕。因臨床早期無典型癥狀，臨床多通過心電圖監測患者心電活動情況來評估疾病，動態心電圖可較好地反映缺血性ST段改變情況，在臨床診斷無癥狀心肌梗死中具有重要價值〔7，8〕。經臨床治療后，發現仍有部分患者易發生MACE，影響患者生存質量，因此臨床積極找出導致無癥狀心肌梗死預后不良的危險因素，并予以有效干預對降低MACE發生率，改善患者預后尤為重要〔9，10〕。

本研究結果顯示，年齡>70歲、糖尿病、高血壓、冠心病家族史、就診時間>12 h、入院時心率加快、高水平總膽紅素、高水平超敏C反應蛋白是導致老年無癥狀心肌梗死預后不良的危險因素，分析原因在于，隨著年齡的增加，老年人血管彈性減弱、硬度增加，同時伴有不同程度的膽固醇增高及血脂紊亂，其心臟在解剖和功能上出現纖維化和退行性變，心肌收縮能力及心室壁的順應性降低，從而易增加MACE發生率，影響患者預后〔11〕。高血壓和糖尿病是臨床常見的慢性疾病，是導致動脈粥樣硬化的重要危險因素，長期高血壓、高血糖狀態下可造成全身微血管病變，促進動脈粥樣硬化斑塊破裂，從而誘發MACE，導致患者預后不良。冠心病家族史在患者預后中發揮重要作用，冠心病家族史患者攜帶易感基因和教養遺傳，可增加危險因素的敏感性，從而增加患者預后不良風險〔12，13〕。就診時間是影響無癥狀心肌梗死治療效果及患者預后的關鍵因素，就診時間的延長可延遲再灌注時間，從而擴大心肌壞死面積，從而易增加術后MACE發生率〔14，15〕。臨床資料顯示，心率加快可引起交感神經亢進，同時心率加快與高血壓、糖尿病等危險因素存在密切聯系，可相互作用，促進動脈粥樣硬化發展，進而增加MACE發生率，導致患者預后不良〔16〕。膽紅素是人體鐵卟啉類化合物分解代謝的產物，臨床研究表明，膽紅素具有較強的心肌保護作用，同時具有抗血管平滑肌增殖、抗氧化、抗內皮細胞功能障礙及抗炎癥等生理功能，在冠心病得病過程中起到關鍵性保護作用。而高水平的膽紅素可影響脂蛋白代謝，誘發動脈粥樣斑塊形成，從而增加MACE，影響患者預后〔17，18〕。超敏C反應蛋白是一種急性相反應蛋白，可反映機體炎癥程度，在一定程度上可反映動脈粥樣硬化斑塊的穩定程度，高水平的超敏C反應蛋白表明機體存在嚴重的炎癥反應，可促進斑塊破裂，誘發MACE，對患者預后具有較高預測價值。

綜上所述，心電圖在診斷老年無癥狀心肌梗死中具有重要價值，患者預后受多因素影響，其中年齡、糖尿病、高血壓、冠心病家族史、就診時間、入院時心率、總膽紅素、超敏C反應蛋白水平是影響患者預后的獨立影響因素。