杵針干預糖尿病高危足患者感覺神經病變的療效

王瑤 王芳 王婧 覃艷莉 王宇

(成都中醫藥大學 1護理學院，四川 成都 610075；2附屬醫院護理部)

〔中圖分類號〕 R587.1 〔文獻標識碼〕 A 〔文章編號〕 1005-9202(2019)22-5446-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2019.22.017

糖尿病高危足是糖尿病的常見慢性并發癥之一，高達四分之一的糖尿病患者一生中會出現足部潰瘍，因糖尿病而截肢的患者在中國已經達到了歷史最高水平〔1〕。糖尿病高危足系足部并發有嚴重的神經病變和血管病變，有發生足潰瘍的危險，但無破潰的糖尿病足〔2〕。臨床表現為足部皮膚無開放性病灶，皮膚涼，顏色發紺、蒼白，感覺遲鈍或喪失，肢端刺痛、灼痛，常兼有足趾或足的畸形等〔3～5〕。目前研究認為糖尿病神經病變和外周血管疾病通常是糖尿病足的主要發病因素，其中感覺神經病變是最常見的神經病變，占糖尿病神經病變的50%以上。“杵針療法”是四川省名老中醫李仲愚先生師歷十四代秘傳，經六十多年的精深研究，獨創的一門傳統療法。此療法基于中醫傳統經絡理論，通過四診合參，配穴處方，依方施杵，達到通經脈、調氣血、平陰陽的目的，使臟器功能趨于調和，達到“未病先防、既病防變”的目的。本研究旨在對杵針干預糖尿病高危足患者的感覺神經病變進行觀察和探索，希望能及早地減輕和降低該疾病給患者帶來的痛苦和經濟壓力，預防患者肢體殘疾和減輕醫療負擔，以期為衛生保健系統提供一種更優化的醫療方案。

1 對象和方法

1.1研究對象 本研究的所有病例來源于2016年11月至2017年12月于四川省中醫院內分泌科住院的糖尿病高危足患者。納入標準：①年齡35～75歲；②符合2型糖尿病診斷標準的患者；③根據Wagner分級法診斷為0級糖尿病足患者;④符合糖尿病高危足診斷且為輕度的患者;⑤生活自理、思維正常能夠進行語言溝通的患者，知情同意自愿參加本研究。需同時滿足以上4項，方可納入本研究。見表1。

表1 兩組一般資料比較

排除標準：①糖尿病足Wagner分級為1～5級；②酮癥及酮癥酸中毒；③伴有急性感染性疾病；④下肢靜脈曲張或水腫；⑤下肢血管外科術后；⑥合并嚴重心、肝、腎或造血系統等原發疾病及精神疾病；⑦嚴重視力減退；⑧取穴部位皮膚完整性受損，有皮炎、過敏等皮膚疾患，或皮膚對金屬過敏。凡具有以上標準當中任一項目者均須排除。最終納入126例，試驗組64例，對照組62例。兩組一般資料包括年齡、性別、體重指數(BMI)、糖尿病病程、家族史、煙酒史、足部潰瘍史等，經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 試驗組在常規治療與護理的基礎上，接受杵針干預。針具選擇：使用由成都中醫藥大學附屬醫院生產的太極牌杵針，包括五星三臺杵、七曜混元杵、金剛杵和奎星筆〔6〕。穴位選擇：本研究經查閱文獻〔3〕和咨詢2名針灸專家、1名杵針專家、1名中醫臨床護理專家，最終確定選穴如下：至陽八陣、命門八陣、河車命強段、足三里、涌泉、三陰交、太溪。至陽八陣是指以至陽穴為中宮(第7胸椎棘突下凹陷中)，到左右膈關穴〔第7胸椎棘突下，后正中線旁開10 cm(3寸)〕的距離為半徑，畫一個圓圈，即外八陣，把圓圈分為8個等分，再把中宮到外八陣的距離分為三等分，畫成兩個圓圈，連通中宮與外圈八點，即形成內八陣、中八陣和外八陣，每個八陣上的穴位即構成八陣穴。 命門八陣是指以命門穴為中宮(第2腰椎棘突下凹陷中)，到左右志室穴(第2腰椎棘突下，后正中線旁開3寸的距離為半徑所布的八陣。河車命強段是從命門穴到長強穴(尾骨與肛門連線中點)的連線和從命門穴到長強穴連線兩旁的3條線，共7條線，即脊柱(督脈經)旁開1.67 cm(0.5寸)的第1條線；脊柱旁開5 cm(1.5寸)的第2條線(與足太陽膀胱經重合)；脊柱旁開3寸的第3條線(與足太陽膀胱經重合)。手法選擇：參考《杵針學》〔6〕手法，包括點叩、升降、開闔、運轉、分理手法。點叩手法即杵尖向穴位反復叩擊，如雀啄食；升降手法即杵尖緊貼穴位皮膚，一上一下的上推下退，上推為升，下退為降；開闔手法即杵尖垂直緊貼穴位皮膚，操作者逐漸貫力達杵尖，向下行杵為開，然后將杵針緩慢上提至不離開皮膚為闔；運轉手法即杵尖緊貼穴位皮膚，從內向外，再從外向內(太極運轉)，或順時針、逆時針環形運轉；分理手法即杵針柄或杵尖緊貼穴位皮膚，做左右分推，此為分，上下推退，此為理。至陽八陣、命門八陣、河車命強段、足三里、涌泉采用平補平瀉法，即行杵輕重快慢適中，手法均勻。太溪、三陰交采用補法，點叩手法輕而快為補，升降時采用升法，向上推動為補；開闔時由淺入深逐漸向下用力，漸退出杵為補；隨經絡循行方向做太極運轉為補。行杵輕重以患者耐受最大刺激而無疼痛與不適為宜。操作方法：由3名杵針療法培訓并考核合格的護理人員實施。實施者操作前向患者充分解釋杵針的安全性和操作方法，取得患者配合，使患者神情安定，肌肉松弛，體位舒適，注意保護患者隱私，環境安靜，光線、室溫適宜，冬季注意保暖，操作前對針具進行消毒。①至陽、命門八陣先用五星三臺杵杵尖反復叩擊施以點叩手法，再用五星三臺杵從八陣穴中宮至外緣作太極運轉或環形運轉施以運轉手法，最后使用金剛杵貫力杵尖，施以開闔手法。②河車命強段使用五星三臺杵杵尖反復叩擊施以點叩手法，再使用金剛杵施以開闔手法，后用七曜混元杵在河車路上進行分理手法和升降手法。③足三里、涌泉穴，太溪、三陰交均采用奎星筆依次施以點叩、開闔、升降、運轉手法。各手法以7次為一個循環，操作4個循環，整個過程約持續30 min。療程：杵針干預每日1次，共干預4 w，中途出院的患者需在門診繼續治療，若有困難者由操作者至患者家中進行治療。對照組實施糖尿病常規治療和護理。常規治療包括控制血糖和基礎疾病等藥物治療。常規護理包括糖尿病飲食、運動、藥物、血糖監測、足部護理、足部并發癥防治等的指導，每周開展一次相關講座，共4 w。

1.3評價指標 (1)震動感覺閾值(VPT)。VPT是糖尿病高危足感覺神經病變最常用的定量評價指標之一〔3〕，目前常用的診斷標準：VPT值為10～15 volts，患者存在輕度深感覺障礙，發生神經潰瘍低風險；VPT值為16～24 volts，患者存在中度深感覺障礙，發生神經潰瘍中風險；VPT值≥25 volts，患者存在重度深感覺障礙，發生神經潰瘍高風險。通過檢測足部的足背、第一足趾閾值，以反映糖尿病高危足感覺神經病變患者的足部神經功能狀況。(2)密歇根神經病變篩選(MNSI)評分①問卷評分部分1～3，5～6，8～9，11～12，14～15回答是得1分，7和13回答否得1分，4和10不計分，為減少潛在偏倚，所得分數不計入總分。②體檢評分部分是在足部溫度≥30℃情況下進行測試，分別使用128 Hz音叉及10 g單絲檢查震動覺 、輕觸覺。該部分5項總分合計≥2分為MSNI診斷糖尿病高危足感覺神經病變合適的切點，以了解糖尿病高危足感覺神經病變患者身體部位感知功能狀況。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組VPT比較 干預4 w后試驗組與對照組均明顯降低(P<0.01)，且試驗組降低更明顯，效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.2兩組MNSI評分比較 干預4 w后，MNSI問卷評分試驗組和對照組均有顯著降低(P<0.01)，且試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；MNSI體檢評分僅試驗組有所降低，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 兩組VPT比較

與本組干預前比較：1)P<0.01

表3 兩組MNSI評分比較分)

3 討 論

糖尿病高危足周圍神經病變患者多有感覺神經功能受損〔2，4〕。杵針屬物理療法，通過杵針刺激獨特穴位如八陣穴、河車路可起到經絡疏通、氣血運行通暢，從而協調臟腑功能、平衡陰陽、扶正祛邪，具有與針刺和穴位按摩的雙重作用〔6〕。現代研究發現〔5〕，氧化應激反應亢進是導致糖尿病患者神經損傷的重要機制，而刺激足三里、三陰交、太溪三穴可提高機體超氧化物歧化酶的活性和降低丙二醛的含量，前者能清除人體內的氧自由基，達到對抗氧自由基損害的作用，后者能使生物膜變性，致使細胞功能異常，因此通過杵針刺激以上穴位可改變機體氧化應激狀態，促進感覺神經的修復，從而改善感覺神經功能。陳妮等〔7〕證實刺激以上三穴能增強足部感覺神經敏感性，提高感覺神經纖維的傳導速度。此外，通過杵針對背部及足部的穴位刺激〔8～10〕可啟動機體神經反射調節機制，促進人體調節代謝，改善微循環和局部供血，降低血液黏稠度，增強組織新陳代謝，從而營養及修復感覺神經。因此，杵針可降低患者足部VPT，改善患者足部感覺神經功能，提高感覺神經的敏感性。

糖尿病高危足感覺神經病變屬于中醫學“消渴痹證”，病機為消渴日久，肝腎不足，氣血兩虛所致〔11〕。肝藏血，腎藏精，精血互化，肝又主疏泄以調暢氣機，氣屬陽，血屬陰，氣虛致推動無力、溫煦功能減弱，血行瘀滯，不通則痛，最終使四肢肢軟麻木、痛涼、無力等。故其治則應以補肝益腎、活血化瘀為主，輔以益氣養血、溫經通絡之法。至陽八陣、命門八陣、河車命強段均在背部，囊括了督脈及膀胱經上腧穴，中醫認為〔9，12〕背為陽，刺激以上穴位區，能溫補、激發陽氣，從而使血行通暢、肢體溫暖。至陽八陣貫通橫膈，刺激該處能健脾和胃〔13〕，命門八陣能溫補脾腎，調補氣血〔14〕，河車命強段能補腎填精，主治下肢痿痹〔15〕。足三里為胃經合穴，可祛胃熱、滋胃陰，為強壯保健要穴。涌泉可調腎經經氣，激發全身正氣。三陰交為足三陰之交會穴，調脾肝腎經之氣，既健脾統血、活血化瘀，又健脾助運、化痰祛濁，太溪為腎經原穴，以上兩穴行杵時用補法以滋補肝、腎陰。因此，以上穴位組方既可以益氣養陰，滋補肝腎，又可以健脾助運、化痰祛濁、行氣活血化瘀，改善患者足部麻木、發涼、刺痛、灼痛、萎軟無力、感覺減退或缺失、皮膚顏色紫褐等癥狀，從而降低患者MNSI評分，恢復感覺神經功能。

綜上，杵針可改善糖尿病高危足周圍神經病變患者的足部感覺神經功能，從而緩解足部感覺神經病變的癥狀。杵針作為一項中醫特色非藥物療法，無破皮損傷之痛、交叉感染之慮，具有操作簡便、無不良反應、患者依從性高、可反復使用等優勢。