貴州省黔東南苗族侗族自治州苗族成年人代謝綜合征與慢性腎病的相關性

王松艷 楊曉 蒲剛 趙健紅 唐雙桃 王茂梅 陳小蕓 秦國偉

(凱里市第一人民醫院，貴州 凱里 556000)

代謝綜合征(MS)與慢性腎病(CKD)相關性研究近年在國內外普遍受到重視，國內外開展了MS相關的流行病學研究，結果顯示MS患病率及MS相關的CKD患病率均不斷上升，MS在CKD發生和進展中的作用也逐漸得到證實〔1～3〕。 CKD發生率普遍呈進行性增長趨勢。近年由于生活水平提高，貴州省黔東南地區農村苗族人群患MS逐年增加,基于國內目前尚缺苗族人群的相關報道，本文對貴州省黔東南苗族人群開展了MS和CKD的流行病學研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用多層多級整體抽樣的方法，于2017年11月至2018年6月在貴州省黔東南州10個縣隨機抽取15個村進行調查。按戶口本或身份證資料確定調查村，選取苗族、年齡≥18歲、性別不限、常住居民(居住≥5年)共1 071例。村委會干部上門預約，檢查前一天20∶00后禁食，可飲水。被調查者均簽署知情同意書。剔除資料不全者，實際樣本為1 038例，合格率為96.9%，分為MS組和非MS組。兩組一般資料見表1。

1.2調查問卷 由專門培訓的醫師和護士現場翻譯為苗語進行問卷調查，包括年齡、性別、慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、中草藥服用史、吸煙史、飲酒史、家族史。

1.3體檢方法 受檢者脫鞋、帽、外衣，身高、體重使用經過校正的機械秤測量。使用帶毫米刻度服裝軟尺測量腰圍、臀圍。腰圍：被測者站立，雙腳分開25～30 cm，體重均勻分配，測量位置在水平位髂前上棘和第12肋下緣連線的中點，將測量尺緊貼軟組織，但不能壓迫，測量值精確到0.1 cm。臀圍：測量時，兩腿并攏直立，兩臂自然下垂，皮尺水平放在前面的恥骨聯合和背后臀大肌最凸處。將測量尺緊貼軟組織，但不能壓迫，測量值精確到0.1 cm。使用經過校準的電子血壓計測量血壓(如測不出改用經過校準的臺式水銀血壓計測量)，測量3次，每次間隔30 s，計算體重指數(BMI)及腰臀比(WHR)。

1.4實驗室檢查 調查對象禁食12 h后，于早晨空腹抽取肘靜脈血8 ml。應用自動生化分析儀(日立 7180)檢測空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)。參加者均留取當日晨尿標本，留取尿液標本時，最前一段棄去，留取中段尿，應用尿液分析儀(迪瑞 H-300)檢測尿常規尿蛋白為1+及以上定義為白蛋白尿。

1.5B超檢查 請B超?？漆t師使用統一方法進行腎臟B超檢查。檢查體位為俯臥位，B超探頭置于背側，沿腎臟長軸做縱切面，并移動探頭做扇形掃查。腎臟形態學異常包括B超提示多囊腎、腎積水伴腎實質變薄、雙或單腎縮小(雙腎長徑相差>1.5 cm，或長徑<8.0 cm)或腎結石。剔除標準：雙腎B超示僅為鈣化者、單純腎積水者(腎盂分離<1.0 cm)；腎先天性畸形(如先天性獨腎、異位腎、重腎、馬蹄腎等)伴尿檢及腎功能均正常者〔4，5〕。

1.6診斷標準 (1)MS診斷標準：按照2007年《中國成人血脂異常防治指南》：①腹部肥胖：腰圍(男/女)>90/85 cm；②血TG≥1.70 mmol/L；③血HDL-C<1.04 mmol/L；④收縮壓(SBP)≥130 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥85 mmHg;⑤FBG≥6.1 mmol/L或糖負荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史。具有以上3項或3項以上者可診斷為MS。(2)CKD診斷標準：為腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)。根據中國人校正的MDRD公式計算eGFR:eGFR=175×血尿酸(SCr)-1.234×年齡-0.79(女×0.79)。B超提示臟形態學異常定義為CKD。尿蛋白為1+及以上也作為診斷CKD的標準〔6〕。

1.7統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1MS組與非MS組一般資料 MS患病率為16.4%(170/1 038)，CKD患病率為29.8%(309/1 038)。兩組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，MS組CKD發生率顯著高于非MS組(P<0.05)，吸煙、飲酒、白蛋白尿兩組比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組高中以上學歷、體重、腰圍、臀圍、BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FBG、SCr水平、eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)比率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情資料

2.2MS患病率 男女間患病率差異無統計學意義(χ2=0.365，P>0.05)。從年齡分布來看，18～29歲患病率最低，≥60歲患病率最高，見表2。男性腹型肥胖、高血壓患病率顯著低于女性(P<0.01)。男性HDL-C<1.04 mmol/L、高尿酸血癥者顯著高于女性(P<0.05，P<0.01)。不同性別TG≥1.70 mmol/L、FBG≥6.1 mmol/L者差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3CKD患病率 男女間CKD患病率差異無統計學意義(χ2=0.36 5,P>0.05)。從年齡分布來看，18～29歲患病率最低，≥60歲患病率最高。見表2。白蛋白尿患病率是8.6%(89例)。eGFR下降患病率為3.9%(40人)。腎臟形態學檢查異?；疾÷蕿?2.4%(232例)，其中主要有腎結石118例(11.4%)；腎臟大小異常(長徑<8.0 cm或腎臟雙腎長徑相差>1.5 cm) 129例(12.4%)；多囊腎3例(0.3%)，腎積水伴腎實質變薄12例(1.2%)，見表4。118例腎結石患者中尿蛋白及血尿的陽性分別為10例和26例。腎臟異常的患者中尿蛋白及血尿的陽性分別為10例和26例。

2.4MS因子與CKD患病率的相關性 與非MS組比較，MS組 CKD患病率顯著較高(P<0.05)。見表4。

表2 不同年齡組MS和CKD患病情況〔n(%)〕

表3 性別對MS的影響〔n(%)〕

表4 兩組腎臟損害指標比較〔n(%)〕

有0、1、2、3、4、5個MS癥狀者，白蛋白尿、eGFR下降患病率及CKD患病率隨MS個數的增多而增高(P<0.05)，見表5。以CKD為因變量，是否腹型肥胖、TG、血壓、HDL-C、血糖為自變量，采用Logistic二分類回歸分析。結果顯示：在未調整年齡、性別和其他有可能影響腎臟功能的因素時，MS組血壓增高、高血糖、腹型肥胖、TG增高和高HDL-C均是CKD的危險因素，其中腹型肥胖和TG增高對CKD的影響較大；年齡、性別及多因素調整后，血壓增高、高血糖、腹型肥胖、HDL-C下降和TG增高仍對CKD有影響，仍是以腹型肥胖和TG增高對CKD的影響較大，見表6。

表5 存在不同MS個數白蛋白尿、eGFR下降及CKD患病情況〔n(%)〕

表6 CKD發生的影響因素分析(OR值)

1)P<0.05

3 討 論

MS是指肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病的危險因素在同一個體中同時存在的臨床癥候群。1998年世界衛生組織(WHO)專家組將其正式命名為MS〔7〕。研究顯示,大于20歲MS患病率為23.7%，大于60歲則超過40.0%〔8〕，日本的MS患病率為12.8%〔9〕，MS在我國的患病率約為25.0%〔10〕。而本次調查MS患病率高于以中華醫學會糖尿病學分會(CDS)的MS診斷標準判定的宜昌市職業人群(2010～2011年)MS患病率(10.1%)〔11〕，也高于新疆墨玉縣維吾爾族成年人群的MS患病率(14.5%)〔12〕，與重慶市人群的患病率(15.6%)接近〔13〕。此外，由于本研究采用腰圍取代BMI定義MS,在一定程度上也可能提高MS診斷。即使在正常體重(BMI<25 kg/m2)人群中，亦有14%的人表現為腹內脂肪的嚴重堆積。以腰圍作為中國人腹型肥胖的診斷切點較為合理。我國是一個多民族的國家，在我國南北方和不同民族，體質參數相差較大，對于MS診斷，在不同地區、不同種族之間的腰圍切點有著不同的參考值。在路慶麗等〔14〕研究中提示，新疆維吾爾族的腰圍切點高于國際糖尿病聯盟(IDF)推薦的中國人腰圍切點；陳力平等〔15〕研究提示女性的腰圍切點高于IDF推薦的腰圍切點，男性則低于IDF推薦的腰圍切點。在喻曉丹等〔16〕研究中提示貴州省赤水苗族男女性身高均值屬矮型身材。目前沒有黔東南地區苗族腰圍切點的資料。因此MS定義對黔東南地區苗族居民腰圍截斷值的適宜切點可能還需要更多的前瞻性研究來確定。對于黔東南地區苗族人群的體格特征，腰圍切點估計有所不同，這可能是MS低于其他地區的主要原因。

CKD起病隱匿，知曉率極低，北京市成年人CKD患者知曉患病的比例僅為7.9%〔17〕,對貴陽市2 600例老年人群進行調查，CKD患病率為14.7%，知曉率為5.8%〔18〕。廣州市城區20歲以上人群患病率為10.1%，知曉率為9.7%，已經接近發達國家水平〔19〕。黔東南地區CKD患病率高于國內外大多相關調查研究數據。可能原因有：①黔東南地區農村外出打短工的人較多，多為留守兒童及老年人，年齡構成比偏大。②本研究將腎臟B超檢查納入CKD診斷，有可能導致本研究所得CKD患病率過高〔1〕。③貴州是我國典型喀斯特地區，基巖多為碳酸鹽巖類，其主要化學成分為CaCO3、MgCO3〔20〕，水質偏硬，是腎結石高發地區，是造成CKD過高的原因之一。④CKD患者在出現血尿、浮腫時，多數苗族信仰巫儺文化，排斥西醫，只有少數人去醫院進行專科檢查診斷并治療，其CKD患病率也受影響。

本研究顯示CKD合并MS的比例與杜小紅等〔21〕對在南京醫院國家腎臟病臨床醫學研究中心住院患者調查結果(38.5%)接近，高于彭翔等〔22〕對湖南省某鄉村進行的調查結果(19.3%)。貴州省苗族成年人腹型肥胖和TG增高對CKD的影響較大,作用機制尚不清楚，近年研究發現脂肪細胞是一個非?；钴S的內分泌器官，推測可能其分泌致病因子血管緊張素Ⅱ、瘦素、醛固酮與保護因子脂聯素、α-klotho失衡，前者占優勢時誘發腎小球內高壓、高灌注及高濾過，腎內皮細胞內氧自由基(ROS)生成增加，損傷腎臟結構和功能〔19〕。同時肥胖引起尿液低pH值和高尿酸血癥，最終導致慢性炎癥狀態和腎臟纖維化，并容易形成結石〔23〕。

本研究樣本選取均為農村地區以農業為主的成年人群，不能夠完全解釋結果中的內部聯系，但能夠反映貴州省農村苗族成年人群的現況，代表了同一低收入、低文化程度和低醫療服務水平的人群。本研究地區為黔東南山區，多為留守兒童及老年人為主，MS患病知曉比例、CKD知曉患病比例均低全國水平。總之，貴州省黔東南地區成年人群MS和CKD流行病學現狀不樂觀。

由于是分層多次隨機抽樣，本研究設計具有良好的代表性，并提供了貴州省黔東南苗族侗族自治州MS與CKD患病率、危險因素。但本研究有一定的局限性，研究為橫斷面設計，對病因推斷有一定的局限性，無法直接證實MS與CKD的因果關系，需要更多的前瞻性、對照研究進一步證實。