內鏡止血術治療老年急性非靜脈曲張性上消化道大出血的效果及再出血影響因素

張晨旭 胡芳 史剛剛

(天津醫科大學 1第二醫院，天津 300000；2總醫院)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)系屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，是以嘔血、黑便為主要癥狀表現的臨床常見危急重癥。目前，內鏡止血治療ANVUGIB取得了良好效果，即刻止血率可達90%，成為診治ANVUGIB的首選方法〔1〕。但內鏡止血治療包括藥物注射、鈦夾止血等，療效不一。且資料顯示，內鏡止血成功后發生再出血，增加了死亡風險〔2〕。故明確再出血的影響因素，以加強臨床干預，對降低再出血和病死率尤為重要。據文獻〔3〕報道，60歲以上患者在ANVUGIB死亡患者中占比約70%，隨年齡增加而升高，可能與再出血有關。本研究探討內鏡止血治療老年ANVUGIB患者的效果及影響再出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2019年2月天津醫科大學第二醫院收治的老年ANVUGIB患者182例為研究對象。納入標準：(1)ANVUGIB符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)》〔4〕診斷標準，以嘔血、黑便為主要癥狀；(2)具有內鏡止血治療指征，接受內鏡下鈦夾止血或內鏡下注射藥物止血治療；(3)患者知情同意。排除標準：(1)呼吸、循環、凝血功能障礙；(2)藥物、黏膜破裂出血等其他原因導致的消化道出血；(3)惡性腫瘤；(4)伴其他出血病灶。根據治療方案的不同將患者分為研究組(93例)、對照組(89例)。研究組男63例，女30例；年齡60～85歲，平均(72.21±9.68)歲；原發病：十二指腸潰瘍42例，胃潰瘍51例；Forrest分級：Ⅰa～Ⅰb級30例，Ⅱa～Ⅱb級63例。對照組男61例，女28例；年齡61～84歲，平均(71.98±9.57)歲；原發病：十二指腸潰瘍39例，胃潰瘍50例；Forrest分級：Ⅰa～Ⅰb級28例，Ⅱa～Ⅱb級61例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入院后根據病情給予輸液、糾正血容量及抗酸等治療。對照組行內鏡下注射藥物止血治療：電子胃鏡(日本奧林巴斯GIF-XQ260)直視下采用配套黏膜注射針將0.01%腎上腺素(遠大醫藥有限公司，規格：1 ml∶1 mg，批準文號：國藥準字H42021700)注射于出血部位及病灶周圍3 mm處，采用多點注射法，每點2～3 ml，注射總量6～12 ml。研究組行內鏡下鈦夾止血治療：內鏡直視下，通過活檢孔插入HX型鈦夾推送器，使鈦夾張開，對準出血病灶，收緊后釋放鈦夾，壓緊出血病灶及周圍組織，以截斷血流；鈦夾安置數量根據病灶大小，為1～5枚，釋放后確認位置適宜且無出血即治療結束。

1.2.2研究方法 比較研究組與對照組的治療效果。根據內鏡止血有效后是否發生再出血分為再出血組、非再出血組，收集、統計分析患者的年齡、性別、重要器官并發癥(心肺等臟器疾病、糖尿病等)、Blatchford評分、Rockall評分、Forrest分級、血紅蛋白(HGB)水平、休克指數等資料，分析老年ANVUGIB患者內鏡止血有效后發生再出血的影響因素。

1.3觀察指標 (1)治療效果：統計癥狀改善時間，包括引流變清、嘔血消失、潛血轉陰時間；即時止血(術后即刻胃鏡提示出血停止)、有效止血、有效止血后再出血率。有效止血標準〔5〕：生命體征平穩，黑便轉黃、嘔血停止，胃鏡提示無活動性出血病灶，治療后3 d內達到上述標準。有效止血后再出血標準〔6〕：①新發嘔血或反復嘔血，黑便次數增加，糞質稀薄；②出現周圍循環衰竭的表現，經輸血、補液干預后無好轉，或好轉后再惡化；③尿量足夠情況下血尿素氮(BUN)持續升高；④血細胞比容、紅細胞計數進行性下降；⑤經內鏡檢查證實再出血。包括治療后隨訪30 d內發生的再出血。(2)Forrest分級標準〔7〕：Ⅰa：噴射樣出血；Ⅰb：活動性出血；Ⅱa：血管顯露；Ⅱb級：附著血凝塊。(3)Blatchford評分<6分為低危，≥6分為中高危〔8〕；Rockall評分<5分為低危，≥5分為中高危〔9〕。

1.4統計學處理 采用SPSS22.0軟件，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組臨床癥狀改善時間比較 研究組引流變清、嘔血消失、潛血轉陰時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善時間比較

2.2兩組止血效果比較 研究組即時止血、有效止血率明顯高于對照組，止血有效后再出血率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組止血效果比較〔n(%)〕

2.3內鏡止血有效后再出血的單因素分析 有效止血共17例，根據內鏡止血有效后是否發生再出血分為：再出血組(32例)、非再出血組(139例)。單因素分析顯示，年齡、重要器官并發癥、Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分、Forrest分級、HGB、休克指數在非再出血組與再出血組中比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 內鏡止血有效后再出血的單因素分析〔n(%)〕

2.4內鏡止血有效后再出血的多因素分析 以“是否發生再出血”為因變量(賦值：0=非再出血，1=再出血)，以“年齡、重要器官并發癥、Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分、Forrest分級、HGB、休克指數”為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡≥75歲、有重要器官并發癥、Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分、Forrest分級Ia級、休克指數增高是老年ANVUGIB患者內鏡止血有效后發生再出血的危險因素(P<0.05)，而HGB增高是保護性因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年ANVUGIB患者內鏡止血有效后再出血的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，內鏡技術在ANVUGIB中已得到廣泛應用，其不僅能夠檢測出血原因，而且可對出血病灶進行介入止血治療，已被作為ANVUGIB的常用治療方法。內鏡下注射的止血藥物中，腎上腺素能夠收縮血管，加速血小板聚集，控制出血。但腎上腺素作用時間偏短，有關研究〔10〕發現其止血不夠徹底，再出血率高。內鏡下鈦夾止血的原理與外科血管結扎、縫合以阻斷血流的作用相似，止血更加穩定、可靠；且鈦夾夾取組織少，可避免新潰瘍出現或潰瘍加重，加之內鏡輔助下能夠減少組織受損，提高止血效果。本研究提示內鏡下鈦夾止血可加快ANVUGIB患者臨床癥狀的改善，增強止血效果，驗證了王志英等〔11〕研究。但內鏡止血下仍存在再出血的發生。歐洲胃腸道內鏡協會發表的《非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理指南》〔12〕提出：對ANVUGIB患者應實施危險因素分層，對高危者進行積極干預，以降低再出血率。

隨年齡增加，患者多臟器功能減退，且受出血后低灌注、機體應激影響，更易發生再出血。安康等〔13〕研究表明，75歲以上ANVUGIB患者發生再出血的概率更高，死亡風險較大。且年齡≥75歲的患者多伴重要器官并發癥，如糖尿病等，導致組織修復能力下降，出血愈合延遲或不愈合，再出血風險高。提示臨床在治療老年ANVUGIB的同時還應注重并發癥的控制，并根據年齡嚴格評估，制定周密、有效的治療方案。Blatchford、Rockall是預測出血風險常用的量表，有資料顯示，Blatchford預測再出血情況與臨床結果吻合度高〔14〕。另有研究表明，僅高Rockall評分是預測出血不良預后的危險因素〔15〕。本研究結果與上述報道的差異考慮與樣本量、研究人群、醫療條件、醫護水平等有關。臨床工作者還應進一步優化消化道出血危險的評估理論。Ia級噴射樣出血系病灶侵犯周圍大血管，尤其大動脈，造成血管殘端壓力大，稍處理不當則可發生再出血。休克指數(心率與收縮壓的比值)反映老年患者休克程度，隨指數增加休克程度加重。但相關研究〔16〕并未得出休克指數影響再出血的結論，本研究是以老年人為主的研究人群，其儲備功能較差，休克指數增加多系循環功能異常及血流動力學不穩定所致，影響黏膜修復，故再出血風險高。HGB是消化系統出血的重要監測指標。國外研究表明，HGB是影響再出血及死亡率的獨立因素〔17〕。HGB低表達時血氧轉運失衡，抑制消化系統黏膜修復，影響病灶愈合，增加再出血危險。本研究提示HGB增高是保護性因素，故適當提高HGB水平對老年ANVUGIB患者預后改善具有重要意義。