C型臂X線機(jī)在老年骨質(zhì)疏松腰椎壓縮性骨折椎體成形術(shù)中的應(yīng)用及輻射防護(hù)

宗治國 孟瑋 蘇峰 劉肅 馬朋朋 張志敏 趙一潔 張鑫 李偉

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1骨外科，河北 張家口 075000；2腫瘤內(nèi)科；3 CT中心；4河北北方學(xué)院圖書館)

隨人口老齡化的進(jìn)展，骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐年上升，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折發(fā)病率有所增高〔1〕。傳統(tǒng)保守治療止痛效果差，恢復(fù)慢，周期長〔2〕。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)外科技術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且止痛迅速、術(shù)后恢復(fù)快，可達(dá)到恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，避免塌陷的目的〔3〕。但常規(guī)PVP術(shù)中定位及骨水泥注射需輔助進(jìn)行C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測，對術(shù)者及患者均產(chǎn)生輻射危害較大〔4〕。故為降低PVP術(shù)中輻射暴露，本研究依據(jù)工作經(jīng)驗改良導(dǎo)航技術(shù)，采用雙鉛板防輻射保護(hù)配合體表定位器引導(dǎo)椎體穿刺針，以導(dǎo)航輔助PVP，獲得了滿意的穿刺及輻射防護(hù)效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料 收集2016年3月至2018年4月于醫(yī)院行PVP術(shù)的80例老年骨質(zhì)疏松腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料。按手術(shù)引導(dǎo)方式分為改良組(體表定位器，n=41)與傳統(tǒng)組(傳統(tǒng)C型臂X線機(jī)透視，n=39)。兩組性別、年齡、病程、骨密度等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及骨密度檢測確診為骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折；滿足PVP手術(shù)指征；骨折時間不超過1 w；年齡≥60歲；主訴腰背部疼痛，伴活動受限；臨床及隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移癌、骨髓炎及骨髓瘤等所致病理學(xué)椎體壓縮性骨折；骨密度檢查骨量正常；伴骨折相關(guān)神經(jīng)癥狀；合并血液系統(tǒng)疾病；凝血功能異常；心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙；全身惡性腫瘤；嚴(yán)重精神疾病不能配合者；臨床資料不全。

表1 兩組一般資料比較

1.3方法 兩組均接受PVP治療，術(shù)中佩戴輻射監(jiān)測儀(PRM-1200型，美國RAE)，手術(shù)均由高資歷骨外科醫(yī)師完成，取俯臥位，無法耐受者改為側(cè)臥位，椎弓根入路，手術(shù)過程參照PVP手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，選擇相同椎體成形器械(Murphy Quick PVP器械套裝，美國Cook公司)及低黏度骨水泥(Corinplast ttmmttt TM3型，英國Corin公司)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物1～3 d。傳統(tǒng)組克氏針定位，術(shù)者全程位于手術(shù)臺側(cè)，C型臂X線機(jī)(Hitachi DFA200，日本日立公司)指導(dǎo)下克氏針定位手術(shù)節(jié)段，標(biāo)記椎弓根皮膚進(jìn)針點，局部浸潤麻醉，透視下經(jīng)皮將穿刺套管針刺入椎體內(nèi)，直至導(dǎo)針位于椎體前2/3處，置入球囊，透視監(jiān)測下緩慢擴(kuò)張球囊達(dá)理想位置，撤球囊，連續(xù)分次低壓注入骨水泥，注射過程中全程透視監(jiān)測骨水泥分布，直至位置分布滿意。改良組麻醉師、術(shù)者、助手、放射醫(yī)師均著放射服保護(hù)套裝，防護(hù)鉛板置于手術(shù)臺側(cè)導(dǎo)航儀旁，術(shù)者防護(hù)鉛板置于椎弓根手術(shù)臺頭側(cè)1 m左右，體位定位器置于患者脊柱后正中或側(cè)方，固定，定位器確定并標(biāo)記傷椎位置，保持體表定位器Y軸與患者軀干矢狀軸重合，X軸與之垂直，C型臂X線透視定位，根據(jù)定位器網(wǎng)格確定并標(biāo)記穿刺點及棘突位置，局部浸潤麻醉，按標(biāo)記軌跡選擇理想穿刺點及角度，沿椎弓根通路置入穿刺針，直至達(dá)標(biāo)記穿刺位置，退椎弓根穿刺鉆，通過套管推入骨水泥，注射過程透視監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)骨水泥泄露停止注射，凝固后拔穿刺針，無菌敷料包扎。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)及術(shù)后情況。記錄兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)、1次穿刺成功率、骨水泥注入量、下床活動時間及住院時間。②疼痛程度評估。術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月均采用視覺模擬評分表(VAS)〔6〕評定患者疼痛程度，量表共0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高。③椎體功能變化。術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月均采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)〔7〕評定患者椎體功能，包括疼痛、日常生活能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、性生活、旅游等方面，每項0～5分，計分方法=實際得分/50×100%，指數(shù)越高，表示功能障礙越嚴(yán)重。④椎體容積及傷椎Cobb角測定。術(shù)前、術(shù)后6個月均參照文獻(xiàn)以CT容積分析法〔8〕測定傷椎椎體容積的變化；以X線片測定傷椎后凸Cobb角。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組骨水泥滲漏及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。⑥輻射情況比較。術(shù)者均佩戴輻射監(jiān)測儀自前胸、右腕、頸部、額部，監(jiān)測術(shù)中右手腕、前胸、甲狀腺及眼睛輻射劑量，計算均值，并統(tǒng)計兩組術(shù)者受照輻射時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、LSD-t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比 改良組手術(shù)時間顯著短于傳統(tǒng)組，透視次數(shù)顯著少于傳統(tǒng)組，穿刺成功率顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，兩組骨水泥注入量、下床活動時間及住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.2兩組手術(shù)前后不同時間VAS評分對比 兩組術(shù)后不同時間VAS評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，組間不同時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組手術(shù)前后不同時間ODI比較 兩組術(shù)后不同時間ODI均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，組間不同時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組手術(shù)前后不同時間VAS評分對比分)

與術(shù)前比較：1)P<0.05；下表同

表4 兩組手術(shù)前后不同時間ODI比較

2.4兩組手術(shù)前后傷椎容積及Cobb角比較 術(shù)后6個月，兩組與術(shù)前比較，傷椎容積均顯著上升，Cobb角均顯著減少(P<0.05)，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后傷椎容積及Cobb角比較

2.5兩組骨水泥滲漏及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組骨水泥滲漏及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組骨水泥滲漏及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.6兩組術(shù)者輻射情況對比 改良組術(shù)后各暴露部位受照射劑量均顯著低于傳統(tǒng)組，輻射時間顯著短于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組術(shù)者輻射情況對比

3 討 論

骨質(zhì)疏松多發(fā)于老年群體，尤其以絕經(jīng)期后老年女性常見〔9〕。正常骨代謝過程中，骨形成及吸收平衡，激素改變造成兩者耦聯(lián)缺陷，引發(fā)血鈣磷代謝紊亂，機(jī)體代償性通過調(diào)整骨質(zhì)鈣磷代謝維持性血液改良離子平衡保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)〔10〕。長此以往，骨質(zhì)礦物質(zhì)丟失，骨密度降低，引起腰背部廣泛疼痛、盜汗及失眠等癥狀，嚴(yán)重者輕微外力作用即出現(xiàn)骨折，以腰椎壓縮性骨折常見，是導(dǎo)致反復(fù)腰痛及雙下肢放射痛的根本原因，造成日常活動減少、走路困難及自理能力喪失〔11〕。PVP是治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的微創(chuàng)脊柱手術(shù)，需在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根穿刺，準(zhǔn)確向椎體內(nèi)注入骨水泥，較常規(guī)開放性手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)速度快，但手術(shù)精度要求高，椎弓根解剖復(fù)雜，穿刺失誤、細(xì)微不準(zhǔn)確操作，均可能提升醫(yī)源性穿刺損傷、骨水泥滲漏風(fēng)險；且醫(yī)患兩者均受大劑量射線照射，可能存在輻射損傷〔12〕。而C型臂X線機(jī)透視僅可獲取單平面圖像，完成穿刺定位至少需進(jìn)行兩側(cè)投射，需反復(fù)換位多次進(jìn)行X線照射獲取投射面圖像，可能造成手術(shù)中斷，同時存在高輻射風(fēng)險，無法滿足脊柱手術(shù)精確、微創(chuàng)化發(fā)展要求。故當(dāng)前基于C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)航系統(tǒng)的研究已成為學(xué)者關(guān)注的熱點。通過安裝體表定位器對手術(shù)部位掃描，獲將虛擬X線透視導(dǎo)航系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，建立手術(shù)器械與患者術(shù)前影像的對應(yīng)關(guān)系，準(zhǔn)確對位解剖結(jié)構(gòu)與影像信息，并通過標(biāo)記的形式描記穿刺點、穿刺方向及路徑，確立內(nèi)置物最佳路徑，提高術(shù)者操作的精度，降低骨水泥滲漏風(fēng)險〔13〕。文獻(xiàn)報道，改良導(dǎo)航定位用于PVP術(shù)中較常規(guī)C型臂X線機(jī)穿刺成功率高〔14〕。本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)組與改良組骨水泥注入量、下床活動時間及住院時間相近，但后者手術(shù)時間短，透視次數(shù)少，1次穿刺成功率更高，與Clarencon等〔15〕結(jié)論相符，考慮改良組輔助應(yīng)用體表定位器穿刺引導(dǎo)精確度高，可將影像數(shù)據(jù)與術(shù)中解剖標(biāo)志一一對應(yīng)，符合微創(chuàng)外科要求，且快速、安全，可縮短手術(shù)時間，提高穿刺成功率，同時僅在注射骨水泥時進(jìn)行透視監(jiān)測可減少透視次數(shù)。

在鎮(zhèn)痛效果及腰椎功能改善方面，改良組與傳統(tǒng)組相當(dāng)，兩者用于引導(dǎo)PVP均可明顯緩解患者術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，恢復(fù)椎體容積及Cobb角。既往報道認(rèn)為，PVP復(fù)位效果與骨質(zhì)量、注射骨水泥量、病變程度、病程及注射方面有關(guān)〔16,17〕。腰椎壓縮性骨折中骨水泥注射量一般為2.0～15.0 ml〔18〕。Abbad等〔19〕認(rèn)為，椎體注射骨水泥達(dá)椎體15%即可恢復(fù)硬度至損傷前水平。本研究中兩組椎體注射骨水泥量低于閆光華等〔20〕報道骨水泥注射量，但患者術(shù)后3 d內(nèi)均可佩戴腰圍下床活動，術(shù)后隨訪6個月未出現(xiàn)椎體塌陷，考慮骨水泥填充椎體最佳生物學(xué)效果與過量填充無關(guān)，而與骨水泥椎體內(nèi)對稱、均勻分布有關(guān)。在并發(fā)癥方面，骨水泥滲漏仍為主要并發(fā)癥，主要以硬膜外滲漏常見，改良組骨水泥滲漏略低于傳統(tǒng)組，主要與改良引導(dǎo)導(dǎo)針定位準(zhǔn)確有關(guān)。在輻射劑量方面，傳統(tǒng)組術(shù)者各部位受照劑量均高于改良組，且受照射時間長于改良組，考慮原因為：改良組術(shù)者均著輻射保護(hù)裝，使用擋鉛板，且術(shù)中應(yīng)用體表定位器可快速定位穿刺點，快速完成穿刺灌注，降低透視次數(shù)，減少手術(shù)時間，相應(yīng)減少輻射受照劑量。國內(nèi)外研究者認(rèn)為，無論受輻射劑量為多少，積累超過界限值均可誘發(fā)輻射性相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險〔21,22〕。而傳統(tǒng)組術(shù)者眼部照射積累劑量已接近界限值〔23〕，故必須重視術(shù)者術(shù)中輻射保護(hù)，PVP術(shù)中必須要求術(shù)者將輻射防護(hù)裝置置于身旁；在不影響手術(shù)進(jìn)程及效果的情況跟下，調(diào)整術(shù)者距輻射源距離；透視時盡可能站于射線同側(cè)，減少受照輻射；及時更新手術(shù)器械及設(shè)備，減少透視次數(shù)，提高穿刺準(zhǔn)確率，縮短手術(shù)時間，從源頭減少受照輻射，減少術(shù)者放射線下暴露時間。

總之，改良體表定位器引導(dǎo)PVP可減少透視次數(shù)，提升1次穿刺成功率，縮短手術(shù)時間，較傳統(tǒng)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)術(shù)者輻射風(fēng)險低，但療效相當(dāng)。術(shù)中必須重視PVP術(shù)者輻射保護(hù)，在配置防護(hù)措施的保持與輻射源適當(dāng)?shù)木嚯x，盡可能縮短手術(shù)時間，減少輻射量，強(qiáng)化輻射管理。