椎旁神經阻滯麻醉對老年乳腺癌患者麻醉效果與免疫炎性反應影響

張華 靳紅緒

(衡水市人民醫院麻醉科，河北 衡水 053000)

乳腺癌根治術是乳腺惡性腫瘤的常見手術方法〔1〕。既往對于乳腺癌根治術常用麻醉方法有氣管內全身麻醉、靜脈復合麻醉、硬膜外阻滯麻醉等方法，但麻醉與手術創傷應激對患者機體影響較大。有研究〔2〕指出全麻方法下行乳腺癌根治術可以顯著增加腫瘤患者的手術應激與免疫炎性反應，造成患者血流動力學穩定性下降，圍術期不良臨床事件發生率增加，繼發性臟器炎性損傷程度增加，多發性臟器功能損傷概率升高。同時，對于機體免疫功能也影響顯著，患者術后遠隔臟器轉移風險增加。胸椎旁神經阻滯與后間隙神經阻滯為乳腺腫塊局部麻醉方法。胸椎旁神經阻滯麻醉多用于穿刺點周圍單側節段性神經阻滯，既往多用于乳腺局部腫塊的切除或者胸腔鏡等手術麻醉。本研究擬探討椎旁神經阻滯麻醉對老年乳腺癌患者圍術期血流動力學及免疫炎性反應水平的影響。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2016年1月至2018年1月衡水市人民醫院診治的老年乳腺癌患者160例。入選標準：乳腺癌診斷均經過術前穿刺病理診斷證實或術前患者有典型乳腺癌影像學證據。排除標準：①伴嚴重心肺慢性疾病病史；②伴嚴重肝腎功能不全；③既往有酗酒或吸毒，精神疾病史；④ 手術期間發生嚴重不良臨床事件者，如休克、心搏驟停等。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準，所有治療獲得患者及家屬的知情同意。

1.2分組 入組患者按照入院先后順序以信封法隨機分為觀察組與對照組，每組80例。對照組給予全麻，觀察組在對照組基礎上給予全麻復合胸椎旁神經阻滯麻醉，術后均采用靜脈自控鎮痛。兩組一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.3麻醉方法 入組患者均于術前給予右側頸內靜脈穿刺置管。行右側橈動脈置管，術中給予有創血壓監測。采用多功能監護儀監測心率(HR)、氧飽和度等參數變化。

表1 兩組基線資料比較

1.3.1全麻方法 采用氣管內插管麻醉，兩組患者均給予丙泊酚1 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg進行麻醉誘導。呼吸機參數：潮氣量6～12 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，控制PetCO235～40 mmHg。麻醉維持采用靜脈泵入丙泊酚50～75 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨2～3 μg/(kg·min)，維持血壓波動范圍在術前±30%，間斷靜脈注射芬太尼0.05～0.10 mg進行麻醉維持，術后靜脈自控鎮痛泵采用舒芬太尼。

1.3.2胸椎旁神經阻滯麻醉 患者取側臥位，選擇患側所在肋間距脊柱中線1.5～2.0 cm椎旁間隙為穿刺點，常規局部消毒，1%利多卡因局部浸潤麻醉。超聲引導下穿刺，采用美國GE A-200E型彩色超聲多普勒診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，超聲探頭與脊柱垂直，獲得肋骨、橫突、肋橫突韌帶組成的三角形椎旁間隙圖像，使用20G局麻穿刺針在超聲實時引導下進入椎旁間隙，回抽無血后，0.5%羅派卡因15～20 ml注射于指定區域中，15 min后開始全身麻醉。

1.4觀察指標 觀察兩組圍術期術前(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后1 h(T2)、氣管插管拔管前10 min(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后2 h(T5)等不同時間點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR變化。采用GE 380X型多功能監護儀檢測HR，SBP與DBP檢測采用深圳新諾BSM-3500有創血壓監護儀。

1.5檢測方法 手術前與術后2 h，抽取靜脈血5 ml，置入抗凝管內混勻，3 000 r/min離心15 min，取上清液，置-20℃冰箱備用。采用免疫比濁法檢測外周血超敏C-反應蛋白(hs-CRP)，酶聯免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素(IL)-6，放射免疫法檢測血清腎素活性、去甲腎上腺素水平，試劑盒由上海萬邁生物技術公司提供，嚴格按照說明書進行操作。采用流式細胞儀分析外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+CD25+T淋巴細胞數量變化。

1.6統計學分析 采用SPSS21.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期血流動力學變化 兩組T0 SBP、DBP與HR水平差別無統計學意義(P>0.05)；麻醉后30 min(T1)、1 h(T2)、拔管前10 min(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后2 h(T5)觀察組SBP、DBP、HR變化較術前有所下降，但下降幅度較小，與對照組比較，同時間點兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期SBP、DBP與HR變化

與T0比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05

2.2兩組血清IL-6與hs-CRP水平比較 術前，兩組血清hs-CRP、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組血清hs-CRP、IL-6水平明顯上升，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組變化幅度明顯小于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清IL-6與hs-CRP水平比較

2.3兩組腎素與去甲腎上腺素水平比較 術前，兩組血清腎素、去甲腎上腺素水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組血清腎素、去甲腎上腺素水平明顯上升，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組變化幅度明顯小于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腎素活性和去甲腎上腺素水平比較

2.4兩組外周血T淋巴細胞亞群數量變化 術前，兩組外周血CD4+、CD4+CD25+T淋巴細胞數量差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組外周血CD4+CD25+T淋巴細胞水平明顯上升、CD4+水平明顯下降，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；并且觀察組變化幅度明顯小于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組外周血T淋巴細胞亞群數量變化

3 討 論

全身麻醉或靜脈復合麻醉下行乳腺癌根治術是目前常見的手術麻醉方法，但圍術期患者多伴有劇烈的血流動力學波動，血流動力學紊亂導致相繼出現術中補液量增多，臟器功能負荷增加，術后患者呼吸功能恢復不全及心、腎等臟器繼發性炎性損傷程度增加，多發性臟器功能不全或衰竭發生率增高〔3〕。特別對于老年高齡乳腺癌患者，既往多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等程度不同的基礎疾患，臟器功能儲備負荷顯著下降。在創傷、手術應激等刺激下，患者臟器功能水平顯著減退，繼發多臟器功能損傷或衰竭發生率增加，圍術期臨床不良事件風險加大。且圍術期繼發不良事件也顯著影響了患者術后痊愈康復計劃，導致后繼的臨床治療計劃受阻，嚴重影響預后。同時，也有研究〔4〕顯示嚴重的手術應激與創傷也顯著影響患者的免疫功能，部分患者術后存在暫時性免疫功能抑制狀態，患者免疫調節失衡，機體免疫功能下降，惡性腫瘤細胞免疫逃匿現象增加，導致術后遠隔臟器轉移復發率上升。

局部麻醉多用于小范圍內乳腺腫塊切除，其局部止痛效果較好，對于機體干預影響程度較小，臟器功能負荷影響較輕。臨床上常用的乳腺腫瘤切除局麻方法有乳腺后肋間神經阻滯與胸椎旁神經阻滯，兩種方法均屬于連續周圍神經阻滯技術，對于患者生理干預較小、局部止痛效果較好，可顯著減輕麻醉或手術創傷引起的應激反應。乳腺后肋間神經阻滯將麻醉藥物推注到乳腺后間隙，迅速作用于乳腺支配神經，可以起到快速麻醉效果。其臨床優點在于藥物分布快、局部麻醉藥物劑量較小、麻醉風險低等。椎旁神經阻滯是將麻醉藥物局部注射，阻斷脊髓背根神經節神經傳導，迅速控制炎性反應，阻斷痛覺傳導的神經傳導通路。既往研究〔5〕顯示椎旁神經阻滯傳導可迅速控制急性疼痛，用于腰椎間盤突出或帶狀皰疹后遺神經痛及癌性神經痛的治療。胸椎旁間隙為肋骨頭與頸之間的楔形間隙，內有脊神經、肋間神經背支與腹支及交感干。近年來，有研究〔6〕顯示椎旁神經節阻滯復合靜脈麻醉或硬膜外麻醉用于乳腺癌根治術可以有效防治手術應激，減少免疫炎性反應，但臨床多應用于局部良性乳腺腫塊切除或胸腔鏡手術治療等領域。椎旁神經阻滯復合全麻對于老年乳腺癌患者圍術期免疫炎性應激損傷的影響尚缺乏研究。

手術應激、疼痛刺激可以導致圍術期心率、血壓顯著波動，努力控制術中生命體征波動幅度在合理的±30%范圍內是降低圍術期不良臨床事件風險的基本要求。乳腺癌術中牽拉、疼痛刺激等因素可以導致交感神經-醛固酮系統興奮性增加，血清腎上腺素與去甲腎上腺素水平顯著升高，引起圍術期血流動力學顯著變化〔7〕。本研究結果發現，術后觀察組反映血清交感神經興奮性的激素水平升高幅度減少，反映了術中手術應激創傷較小，表明椎旁神經阻滯復合全麻可以顯著下調手術創傷應激，減少圍術期血流動力學變化波動幅度，對于積極防治圍術期臨床不良事件具有重要意義。hs-CRP是機體非特異性蛋白，主要由肝臟分泌；IL-6是重要的促炎因子，二者的血清學水平一定程度上反映了機體氧化應激與炎性細胞介質水平，也是臨床手術創傷造成繼發性遠隔臟器功能損傷的重要評價指標。既往研究〔8，9〕顯示血清中hs-CRP與IL-6水平越高，機體炎性應激與細胞介質爆發程度越嚴重，繼發遠隔臟器功能損傷越顯著。本研究結果顯示椎旁神經阻滯復合全麻可以顯著降低圍術期炎性應激反應，減少繼發性遠隔臟器功能損傷，特別對于老年患者，顯著提高了手術應激與臟器儲備能力。既往有研究〔10，11〕顯示，手術創傷與麻醉應激可以導致中晚期乳腺癌患者出現免疫機制失衡，表現為CD4+T淋巴細胞數量下降，CD4+CD25+T淋巴細胞數量上升，機體處于免疫抑制狀態。而免疫抑制失衡可以導致腫瘤細胞出現免疫逃逸，造成遠隔器官繼發轉移率升高。研究〔12〕顯示椎旁神經阻滯復合全麻可以顯著解除老年乳腺癌患者術后免疫抑制狀態，可能在一定程度上減少腫瘤細胞轉移復發率。既往椎旁神經阻滯麻醉多在盲探下操作，主要依靠術者手感與體表定位確定椎旁間隙，對于操作者個人技術動作要求較高，穿刺失敗率約在15%，一定程度上限制了其臨床應用。隨著床旁超聲引導麻醉操作技術的改進，超聲引導技術已經廣泛應用于區域神經阻滯領域，具有較好的直觀性，縮短了麻醉時間，提高了阻滯效果。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯復合全麻用于老年乳腺癌根治術患者可以有效防治手術應激，減少免疫炎性損傷，保證圍術期血流動力學穩定。