開放式完全腹膜外疝修補術與傳統無張力疝修補術治療老年腹股溝疝比較

徐進

(海安中醫院普外科，江蘇 南通 226600)

腹股溝疝是常見腹外疝，好發于年齡≥60歲老年人群，疾病的發生與機體腹壁薄弱息息相關〔1〕。外科手術是目前治療老年腹股溝疝的有效手段，手術方法包括網片修補、傳統修補、腹腔鏡修補，在這些主要的腹股溝疝修補術中，傳統修補帶來的創傷性較大，而最新使用的腹腔鏡完全腹外疝修補因結合了無張力技術及微創技術，不用直接進入患者腹腔，大大減少了對患者內臟的損傷，降低了術后腹內粘連發生風險，手術的有效性與安全性均備受認可，患者術后疼痛輕微、機體各功能恢復快，是目前較理想的老年腹股溝疝修補方式〔2～4〕。但值得注意的是，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術對操作者技術要求高，該術式學習曲線相對較長，且費用相對較高，應用也受到一定限制，特別是在許多基層醫院開展困難〔5〕。開放式無張力疝修補術雖創傷性相對較大，但該術式能夠避免全身麻醉，通過單一切口對雙側腹股溝疝進行直接處理，費用低廉，多數患者接受度高〔6〕。本研究主要對比觀察開放式完全腹膜外疝修補術與傳統無張力疝修補術治療老年腹股溝疝的有效性與安全性，為未來老年腹股溝疝患者合理疝修補術的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1納入對象 在征得海安中醫院醫學倫理委員會的批準后，選擇2017年1月至2019年1月收治的老年腹股溝疝患者120例為研究對象，男94例，女26例；年齡61～85〔平均(75.17±6.54)〕歲；結合影像學檢查結果進行疝分型〔7〕：9例直疝，81例斜疝，5例復合疝，15例復發疝，5例雙側疝，5例滑疝；根據疾病手術治療方案分型〔8〕：22例Ⅰ型疝，63例Ⅱ型疝，24例Ⅲ型疝，11例Ⅳ型疝。

1.2入選標準 (1)納入標準：①患者年齡≥60歲；②患者均符合《成人腹股溝疝診療指南(2012年版)》〔8〕中腹股溝疝相關診斷標準；③全部患者及其家屬對此次研究的內容知情并同意。(2)排除標準：①身體健康狀況不佳對手術的實施無法耐受者；②不符合疝修補術手術指征者；③伴其他心、肝、腎等重要臟器功能不全或慢性衰竭者；④伴有凝血功能障礙性疾病者；⑤既往接受大型腹部手術史者；⑥同時合并其他需要接受外科手術治療的患者；⑦意識不清、心理疾病、精神障礙等無法很好的配合研究者；⑧在參加本研究的同時還參加其他相關研究者。

1.3方法

1.3.1分組方法 將全部120例老年腹股溝疝患者中接受開放式完全腹膜外疝修補術的70例患者作為觀察組，其他50例接受傳統無張力疝修補術的患者作為對照組。觀察組男55例，女15例；年齡61～84〔平均(76.02±6.61)〕歲；疝分型：5例直疝，47例斜疝，3例復合疝，9例復發疝，3例雙側疝，3例滑疝；根據手術治療方案分型：13例Ⅰ型疝，37例Ⅱ型疝，14例Ⅲ型疝，6例Ⅳ型疝。對照組男39例，女11例；年齡61～85〔平均(75.96±6.51)〕歲；疝分型：4例直疝，34例斜疝，2例復合疝，6例復發疝，2例雙側疝，2例滑疝；根據手術治療方案分型：9例Ⅰ型疝，26例Ⅱ型疝，10例Ⅲ型疝，5例Ⅳ型疝。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3.2手術方法 全部患者補片為巴德公司Modified kugel Mesh補片，直徑為10.2 cm。

1.3.2.1開放式完全腹膜外疝修補術 麻醉方式為腰硬聯合麻醉，在腰-硬聯合麻醉后實施開放式完全腹膜外疝修補術。經患者腹直肌入路，根據術前確定疝位置，自下腹部正中恥骨聯合上緣2 cm處向右或向左做長度為4～5 cm的橫行切口，自腹直肌鞘至腹膜前間隙，將腹膜前間隙疏松組織鈍性分離，直至完全顯露恥骨結節、腹壁下血管、韌帶、精索，充分將Bogros間隙暴露。可直接游離直疝與其他未進入疝囊的斜疝而不進行處理，若患者的疝囊已經進入陰囊，則需要將疝囊高位結扎，遠端切斷并曠置，壁化精索，完全分離腹膜與精索，將圓形補片緊貼于腹膜并平整的置入腹股溝區缺損處與腹膜前區，將內環、直疝三角等區域覆蓋，若患者為雙側疝，則在完成一側的手術后，在原手術切口處使用拉鉤將對側拉開后采用相同的手術方式進行手術。

1.3.2.2傳統無張力疝修補術 麻醉后，在患者腹股溝韌帶上緣2 cm處做一切口，將皮膚組織、疝囊等分離，將疝囊內容物切除并處理，將補片填充于疝環內，將周邊組織縫合后固定，后使用網狀補片實施固定縫合，后縫合外層組織。

1.4觀察指標 ①手術相關指標：記錄并對比兩組患者術中失血量、手術時間、術后疼痛持續時間、自主活動時間及住院時間。②胃腸功能相關血清學指標：分別于術前、術后1 d、術后3 d，抽取患者空腹外周靜脈血，離心后取上清液，使用南京華東電子集團醫療裝備有效責任公司提供的酶標儀，經酶聯免疫吸附法測定患者血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)等胃腸功能血清學指標水平。③并發癥：術后記錄患者神經感覺異常、陰囊血腫等。

1.5統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標對比 觀察組術中失血量較對照組明顯減少，手術時間、疼痛持續時間、自主活動開始時間、住院時間均較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組胃腸功能血清學相關指標水平對比 術后1 d，兩組血清MTL、GAS水平均較術前明顯降低，并在術后3 d回升，但各時點觀察組血清MTL、GAS水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術相關指標對比

表2 兩組手術前后胃腸功能相關血清學指標水平比較

與同組術前比較:1)P<0.05；與同組術后1 d比較:2)P<0.05

2.3兩組術后并發癥發生率比較 觀察組與對照組患者術后陰囊血腫、切口感染、尿潴留發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組術后神經感覺異常發生率明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比〔n(%)〕

3 討 論

近年來，腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術已經被證實是一種高效且安全的成人腹股溝疝治療術式，隨著臨床對完全腹膜外疝修補術原理的重視，開放式無安全腹膜外疝修補術現已成為腹股溝疝手術研究熱點〔9，10〕。司若湟等〔11〕研究中對43例腹股溝疝患者實施開放式完全腹膜外疝修補術，結果顯示，效果良好，且安全性高。除開放式完全腹膜外疝修補術外，欒寧等〔12〕認為腹膜前間隙無張力疝修補術屬于全腹股溝區修補，較其他疝修補術具有術后異物感輕微、并發癥少、復發率低等優點，可作為新型的疝修補手段。

腹股溝血腫、陰囊血腫、腹股溝區慢性疼痛、尿潴留、睪丸壞死等均是腹股溝疝修補術后常見并發癥，尤其是老年患者，因其機體各組織器官功能退化，機體對手術的耐受情況較青壯年患者相對較差，故術后更容易合并這些并發癥，影響手術效果，可見為老年腹股溝疝患者找到一種合理安全的術式極為關鍵〔13〕。

開放式完全腹膜外疝修補術是一種以Bogros間隙作為操作空間，完全覆蓋恥骨肌孔的疝修補原理，有著可覆蓋全腹股溝的特點，可一次性將恥骨肌孔完全覆蓋，有效避免了疝遺漏等情況發生，術中不會對機體進行過多分離操作，手術對機體帶來的刺激性小，術后患者疼痛持續時間短且程度輕微，術后各機體功能恢復更快更好；其次，開放式完全腹膜外疝修補術不需要對腹股溝管進行解剖，不會對腹股溝區域內的各層結果造成破壞，大大減少了腹股溝區神經損傷，安全性高〔14～18〕。本研究結果顯示，相較于傳統無張力疝修補術，開放式完全腹膜外疝修補術中失血量更少，術后疼痛持續時間、術后開始自由活動時間、手術時間、住院時間更短，且患者胃腸道功能所受影響小，術后胃腸道功能恢復情況更理想。究其原因可能與傳統無張力修補術帶來的組織損害有關，傳統無張力疝修補術的實施會破壞患者腹股溝管、神經及血管組織，因腹股溝疝解剖層次多且復雜，故采用傳統的無張力疝修補術會增加術中失血量、延長手術時間，手術帶來的創傷性越大，術后需要的恢復時間也就隨之延長。而開放式完全腹膜外疝修補術不需要對腹股溝各個神經進行解剖處理，帶來的神經損傷更小，故患者術中失血量減少、手術時間縮短、術后機體功能恢復情況更為理想。開放式完全腹膜外疝修補術在老年腹股溝疝治療中的應用價值更高，較傳統無張力疝修補術更為安全可靠。