微創針刀聯合rHuEPO注射治療痛風性關節炎的臨床療效及對TGF-1、NLRP3水平的影響

賀前松 馬萍 陳瑤 胡晉婷 吳賢波 趙育剛

(1成都軍區八一骨科醫院骨科，四川 成都 610031；2成都中醫藥大學基礎醫學院病原生物學與醫學免疫學系；3成都體育學院運動醫學與健康學院)

痛風性關節炎多發生于下肢，其中絕大部分以非對稱性、單一性的下肢末端關節首發，臨床主要癥狀為紅、腫、熱、痛，且伴隨關節功能障礙，若治療不及時可致殘〔1，2〕。目前臨床治療以抗炎、消除痛風石、促尿酸排泄為主，但長期使用西藥往往伴隨不良反應，同時病情反復，甚至惡化。因此，優化治療方案、提高治療效果至關重要〔1，3〕。微創針刀是新型的微創診治技術，可有效疏通病變組織，清洗關節腔，清除肥厚的骨贅和滑膜，修復關節面等，具有傷口小、手術時間短、恢復快等優勢〔4〕。痛風患者多伴隨腎功能障礙，導致不能分泌足量的促紅細胞生成素；同時，手術還可引起炎性反應、術中切口滲血、術后局部血腫等。術后注射重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)可改善造血功能，降低局部炎性反應，促進切口修復〔5〕。痛風性關節炎的發生、進展與血清因子水平存在相關性，其中核苷酸結合寡聚化結構域樣受體(NLRP)3受到危險信號刺激后復合并活化caspase-1，促進炎性因子的釋放，進而促進成纖維細胞、滑膜細胞的增生，抑制骨與軟骨的修復〔6〕；轉化生長因子(TGF)-1則是介導Smad2/3信號通路，引起異位成骨，促進關節軟骨分解代謝〔7〕，兩者在關節滑膜液中的水平變化可評估關節炎治療效果。本文擬探討微創針刀聯合rHuEPO治療痛風性關節炎的效果。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取成都軍區八一骨科醫院2016年6月至2018年6月收治的90例痛風性關節炎患者，依據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例，年齡40～75歲，男49例，女41例，病程1～7年。兩組入組前的基線資料無統計學差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入標準 (1)符合《原發性痛風診斷和治療指南》中關于痛風性關節炎的診斷標準〔9〕；(2)影像學檢測顯示關節內非對稱性腫脹，術前化驗凝血功能正常、血尿酸增高，關節液中有特異的尿酸鹽結晶，關節液微生物培養陰性。(3)患者入組前均簽署知情同意書，且該研究已獲倫理委員會批準。

1.3排除標準 (1)關節局部皮膚感染，嚴重腎、肝等重要臟器功能障礙，自身免疫性疾病，造血系統疾病；(2)類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等關節病變；(3)藥物不耐受，感覺功能障礙，入組前3個月接受過對本次臨床試驗有影響的藥物進行治療。

1.4方法

1.4.1治療方法 兩組患者均口服別嘌呤醇(廠家：Atlantic Laboratories Corp；規格：100 mg/片；批準文號：X19990269)，1次/d，或者口服非布司他片(廠家：江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司；規格：40 mg/片；國藥準字H20130058)，1次/d。采用微創針刀鏡(廠家：廣州億福迪醫療器械有限公司)行膝關節腔檢查和治療。術前醫師指導患者取仰臥位并行局部麻醉，待麻醉起效后選取膝關節前內外側切口，將微創針刀鏡從一側置入，并在另一側開展相關操作。探查患肢膝關節后刨削滑膜，清除干凈關節內痛風石、白色透明尿酸鹽結晶，特別是軟骨表面附著的結晶樣物質，隨后用生理鹽水進行沖洗，重點清洗半月板、交叉韌帶及踝間窩處的結晶物質。操作過程中加強保護交叉韌帶、軟骨，避免組織受損；保證屈曲膝關節>100°，伸直為0°。若治療過程中發生感染，應該置管沖洗約5 d。手術結束后用彈力繃帶包扎患肢，制動功能位，術后2 d及時換藥，并檢測關節處積液情況，若存在大量積液則應穿刺抽取。術后麻醉消失后鼓勵患者循序漸進地活動關節，如靜力性訓練、高抬腿、屈伸關節等，對于骨缺損的患者，應長期負重訓練，并定期檢測C反應蛋白、尿酸水平及紅細胞沉降率(血沉)。治療過程中嚴格控制飲食，忌煙忌酒、多飲水等。觀察組在對照組基礎上于術后1 d開始皮下注射r Hu EPO(廠家：沈陽三生制藥；規格：10 000/支；國藥準字S20010001)，1支/d，連用7 d。

1.4.2評價指標 (1)術后14 d評價治療效果：顯效：治療后水腫消失，關節活動度、血尿酸、C反應蛋白與血沉恢復至正常水平，疼痛改善程度超過75%；有效：水腫癥狀明顯減輕，關節活動度、血尿酸、C反應蛋白與血沉顯著改善，疼痛改善程度在25%～75%，無效：未達到以上標準，疼痛改善程度低于25%，甚至加重。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%〔9〕。(2)彩超檢測關節積液、滑膜厚度等情況，并于術后14 d進行復查，比較兩者改善情況。(3)統計治療過程中不良反應發生情況。(4)疼痛程度：使用視覺模擬評分(VAS)〔10〕進行評估，滿分0～10分，疼痛越劇烈分數越高。(5)采用Lysholm評分評估膝關節功能，主要包括疼痛、跛行、交鎖、支撐等，總分100分，得分越高表明功能越好〔9〕。(6)關節滑膜液NLRP3、TGF-1水平：術前、術后14 d于清晨空腹采集關節滑膜液5 ml，3 000 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯免疫法檢測TGF-1水平；采用Western印跡法檢測NLRP3水平，含量以目的條帶整合光密度值 (IDV) 與β-actin IDV值的比值表示。(7)于術前48 h、術后7、14 d檢測受試者紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)水平，評估貧血情況。

1.5統計學處理 采用SPSS19.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1療效比較 治療后觀察組總有效率(95.56%，顯效26例，有效17例，無效2例)顯著高于對照組(82.22%，顯效21例，有效16例，無效8例)，差異具有統計學意義(χ2=4.050,P=0.044)。

2.2滑膜厚度、關節積液深度 治療后滑膜厚度、關節積液深度均顯著降低，且觀察組各水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3疼痛及膝關節評分 治療后兩組VAS顯著低于治療前，Lysholm評分顯著高于治療前；且觀察組兩項指標明顯優于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 滑膜厚度、關節積液深度比較

與治療前相比：1)P<0.05；下表同

表3 疼痛及膝關節評分比較分)

2.4關節滑膜液NLRP3、TGF-1水平比較 治療后兩組關節滑膜液TGF-1、NLRP3水平均顯著下降，且觀察組治療后關節滑膜液上述指標水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5貧血情況 治療后兩組RBC、Hb水平顯著增加，且觀察組治療后各時間點的RBC、Hb水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 關節滑膜液NLRP3、TGF-1水平比較

表5 兩組RBC、Hb水平比較

2.6不良反應 治療期間，兩組不良反應主要為惡心、腹部不適、食欲減退，但患者均可耐受，繼續用藥3～7 d癥狀消失，對照組、觀察組不良反應率分別為8.89%(4例)、13.33%(6例)，組間比較差異不顯著(χ2=0.450，P=0.502)。

3 討 論

痛風性關節炎可引發關節軟骨損傷、半月板損傷、交叉韌帶撕裂等，甚至破壞骨質，導致軟骨消失、關節活動受限，最終致殘，嚴重影響患者生活質量〔4，11〕。現代微創技術與中醫經筋理論融合，借助于關節鏡的可視關節內診療系統，指導醫師于術中開展鉗取滑膜、抽取滑液、刨削、灌洗關節腔等步驟，可有效清除病變組織，松懈關節內的粘連組織，修復關節面，從而提高治療效率。但研究發現，患者術后易發生貧血癥狀，一方面由于手術中切口滲血、止血不徹底、局部血腫而引起；另一方面由于手術應激反應、尿酸鹽結晶引起異常炎性反應增加了血液的氧活性，導致血細胞膜脂質被氧化而破裂，最終延緩皮膚切口修復〔5〕。EPO可通過促進紅細胞及新生血管生成，從而改善組織缺氧情況下的細胞凋亡，豐富局部營養供應，加快切口愈合〔12〕。由于痛風患者的高尿酸血癥使得尿酸鹽結晶于腎臟沉積，導致腎間質炎癥，從而無法分泌足量的EPO，引起造血功能受損。因此，術后皮下注射rHuEPO對于改善機體造血功能、減輕炎性因子侵襲和促進局部創面的愈合至關重要。本次研究結果顯示，在微創針刀基礎上聯合皮下注射rHuEPO可顯著改善貧血癥狀，提高治療效果，利于預后。EPO與其受體特異性結合可調控一系列信號通路，刺激機體造血，降低核因子(NF)-κB的活性，促進血管內皮生長因子的合成和血管內皮細胞的增殖等〔13〕，從而降低局部炎癥狀態，緩解尿酸鹽沉積，加快皮膚細胞增殖和皮膚切口修復，從而進一步提高手術治療效果。研究發現，TGF-1、NLRP3對于關節炎的發生發展起著重要的調控作用，由于關節不穩定，導致軟骨下骨出現過度骨吸收，使得軟骨下骨基質中的TGF-1大量釋放，導致間充質干細胞被異常招募至軟骨下骨，從而引起異位成骨，加速關節炎進展〔14〕，而NLRP3在ATP、氧化應激等的誘導下而激活，并最終形成NLRP3炎性體，進而促進炎性因子白細胞介素(IL)-1β、IL-18的分泌，導致細胞凋亡，損傷關節組織〔15〕，兩種因子相互作用，共同調控關節炎的進展。本研究結果表明，在微創針刀基礎上聯合皮下注射rHuEPO可進一步降低NLRP3、TGF-1水平，從而改善局部炎性反應，減輕其引起的軟骨下骨、關節滑膜、關節韌帶等組織的損傷，從而改善關節疼痛感，促進關節修復。分析認為rHuEPO一方面促進血管新生，為受損的關節組織提供大量的氧氣和營養，加快局部炎性因子、代謝廢物轉移出關節，從而促進組織修復和降低炎性反應〔16〕；同時，微創針刀在高清內窺鏡技術引導下提高了視野精確性，可深入病變部位，徹底剝離損傷組織，有效松懈粘連組織，從而消除炎癥、清除肥厚的骨贅和異常增生，故而可治療后滑膜厚度、關節積液深度均顯著改善。盡管微創針刀切口較小(低于4 mm)、孔道較少(1～2)個，但由于局部炎性反應嚴重，使得切口愈合較慢，而rHuEPO可為組織生長提供必需的生長因子，促進成纖維細胞參與皮膚切口的修復，從而縮短傷口暴露于外界的時間，降低感染引起的炎性反應風險〔4,5〕，故而提高治療成功率。