利妥昔單抗聯合血液置換治療難治性自身免疫性溶血性貧血的療效及對FIB和D-二聚體的影響

王兆龍 張養民 李珊 李靜 任麗芬

(1西安市中心醫院輸血科，陜西 西安 710000；2空軍軍醫大學西京醫院全軍檢驗醫學研究所)

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是指各種原因如病毒、惡性血液病、自身免疫病等導致的機體免疫功能紊亂，導致體內產生大量的自身抗體和(或)補體吸附于體內的紅細胞表面，改變紅細胞膜表面抗原，破壞紅細胞或加速破壞紅細胞的一種溶血性貧血，但AIHA具體病因尚未明確〔1，2〕。AIHA發病年齡以青壯年為主，女性患者所占比例高于男性，臨床主要表現為貧血癥狀，常作為系統性紅斑狼瘡、淋巴增殖性疾病、白血病、胸腺瘤等機體免疫系統疾病的首發癥狀〔3,4〕。目前，臨床上治療 AIHA 患者的主要方法仍是輸血治療，但由于不同患者自身免疫學特點不同，輸血治療存在配血不成功的安全隱患。利妥昔單抗作為新型的抗CD20的單克隆抗體，特異性結合B淋巴細胞表面 CD20抗原，進而清除體內蓄積的B淋巴細胞，進而影響表皮生長因子受體的過度表達，改善患者貧血癥狀和溶血指標。由于利妥昔單抗不僅能夠清除體內 B淋巴細胞，還會刺激機體產生低丙種球蛋白血癥，增加了感染的風險。本研究探討利妥昔單抗聯合血液置換治療 AIHA 的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2015年1月至2018年12月西安市中心醫院收治100例老年難治性AIHA患者，隨機分為觀察組(n=50)和對照組(n=50)，臨床診斷標準符合2008年《血液病診斷及療效標準》〔5〕。對照組男25例、女25例，平均年齡(66.38±10.13)歲，Coombs實驗結果顯示陰性8例，IgG型19例，C3型7例，IgG+C3型16例。觀察組男23例、女27例，平均年齡(67.47±9.86)歲，Coombs實驗結果顯示陰性8例，IgG型17例，C3型8例，IgG +C3型17例。兩組性別、年齡及Coombs實驗結果差異無統計學意義 (P>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予靜脈滴注利妥昔單抗(上海羅氏制藥有限公司，批號:20120615， 規格:100 mg/10 ml)，每次 375 mg/m2，每周1次，連續治療4 w。葉酸(生產批號：20131002，規格：5 mg/片，生產商：華北制藥股份有限公司)劑量為5 mg。觀察組在對照組基礎上給予血液置換治療。應用全自動細胞分離機(CS-3000 連續式)及專用密閉式管道進行血漿置換治療，每次置換出血漿20～30 ml，隔日1次，3次為1個療程，輸血劑量為 33 U。

1.3檢測指標 療效判定標準：顯效：患者臨床癥狀完全消失，血紅蛋白指標恢復正常，網織紅細胞相對值<5%；有效：臨床癥狀明顯改善，網織紅細胞相對值減少；無效：患者臨床癥狀沒有任何改變，網織紅細胞相對值無變化。總有效率 = 顯效率+有效率。觀察兩組患者的不良反應發生情況。所有受試者分別于入院當天，采集清晨空腹患者靜脈血6 ml，注入含3.8%質量濃度的枸櫞酸鈉抗凝管(安徽信靈檢驗醫學科技有限公司生產)，2 000 r/min低溫離心15 min，常規分離血清，備用進行實驗指標的檢測。采用 SYSMEX XE-2100 全血細胞分析儀檢測患者治療血常規變化。FIB檢測采用美國Sysmes公司CA-500全自動血液凝固分析儀測定，采用乳膠免疫比濁法檢測D-D水平，試劑盒購于上海太陽生物技術有限公司。凝血指標采用貝克曼庫爾特公司生產的 ACL-TOP 血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間國際標準比值(PT-INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。

1.4統計方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 對照組顯效20例，有效23例，無效7例；觀察組顯效33例，有效13例，無效4例。對照組和觀察組治療總有效率分別為43/50(86.00%)和46/50(92.00%)，兩組差異有統計學意義(χ2=6.785，P=0.034)。

2.2兩組FIB、D-D水平比較 與治療前相比，觀察組和對照組血漿FIG和D-D含量顯著升高 (P<0.05)。與對照組治療后相比，觀察組血漿FIB和D-D含量顯著升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組FIB、D-D水平比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組血清學指標比較 與治療前相比，觀察組和對照組紅細胞計數、血紅蛋白含量顯著升高，網織紅細胞、膽紅素顯著下降(P<0.05)。與對照組治療后相比，觀察組紅細胞計數及血紅蛋白含量升高更為明顯，網織紅細胞、膽紅素下降更為明顯 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清學指標比較

2.4兩組凝血功能指標比較 與治療前相比，觀察組和對照組PT、APTT和TT顯著下降，PT-INR水平明顯上升(P<0.05)。與對照組治療后相比，觀察組PT、APTT和TT時間下降更為明顯，PT-INR水平上升更加明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能指標比較

2.5兩組治療后并發癥比較 兩組均出現惡心、嘔吐、過敏，胃腸道損害及肝功能異常，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療后并發癥比較(n,n=50)

3 討 論

難治性AIHA的發病機制尚未闡明，其中抑制性T細胞減少和(或)功能障礙，B 細胞破壞性自身抗體,輔助性T細胞功能正常或亢進引發的免疫功能紊亂、紅細胞膜蛋白成分異常和凝血的機制異常為主要的病因〔6〕。

利妥昔單抗為 CD20 單克隆抗體，CD20 表達于祖細胞和 B淋巴細胞，可以特異性結合大部分B細胞表面的CD20抗原，使B淋巴細胞減少90%以上并抑制B淋巴細胞的增殖，降低破壞性自身抗體的出現率，使自身反應性 T 淋巴細胞免疫反應正常化；且利妥昔單抗可通過上調 Treg、重建Th1/Th2 平衡，減少腫瘤壞死因子(TNF)-α、干擾素(IFN)-γ及白細胞介素(IL)-12表達，糾正機體的免疫內環境失衡。本研究結果表明，利妥昔單抗可以有效治療難治性AIHA，但與血液置換聯合治療后，效果更佳。分析其原因主要是因為血液置換術是通過醫學設備，將患者體內多余的血液成分直接去除并洗滌紅細胞，不僅可以有效提高紅細胞的有效濃度，還可降低機體免疫復合物的濃度，提高臨床治療藥物的有效濃度，以達到控制AIHA患者的病情和臨床癥狀，顯著提高治療效果。

FIB是一種由肝臟合成的血漿蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子，可參與調節體內的免疫活性和炎性反應，其通過促使血液凝固，加速血小板聚集，增加血液中促凝物質，減少抗凝物質，使機體處于高凝狀態，濃度在體內明顯成倍的升高；反之，當患者出現溶血性貧血表現時，FIB含量可明顯降低〔9,10〕。D-D是在血流出現回流阻力或出現血栓時，出現的一種特異性交聯纖維蛋白的降解產物。當血液內的FIB在纖溶酶降解被分解成纖維蛋白單體而凝集，導致血液內D-D含量顯著上升，最終引發患者的病情逐步加重。D-D含量升高表明機體血液處于高凝狀態，因此D-D可作為一種用于檢測體內凝血系統的平衡狀態特異性標志物〔9,10〕。本研究結果表明，利妥昔單抗聯合血液置換治療后，可以顯著改善AIHA患者的貧血癥狀和溶血指標，提高機體血紅蛋白水平，并改善患者凝血機制，安全性高。