問題管理在精神科護理記錄質量管理的應用

王敏

[摘要] 目的 探討問題管理模式在精神護理記錄質量管理的應用。方法 選取2018年1—12月期間實施問題管理模式前后6個月所完成的護理記錄單為研究對象，1—6月期間所完成的護理記錄單為對照組，實施常規管理模式。7—12月期間所完成的護理記錄單位觀察組，實施問題管理模式。比較在問題管理實施前后護理記錄出現問題的發生率以及責任心相關問題發生率。結果 實施問題管理后，觀察組護理記錄書寫質量出現問題的發生率以及責任心相關問題的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 將問題管理實施在精神科護理記錄管理中，能夠提高護理人員的工作責任心和自我管理意識，降低護理記錄書寫中存在問題的發生率，對提高護理記錄質量有著明顯的效果，值得臨床借鑒。

[關鍵詞] 問題管理;精神科;護理記錄;質量管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（a）-0056-02

該文選取2018年1—6月期間與2018年7—12期間實施問題管理模式前后6個月所完成的護理記錄單為研究對象進行深入研究，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2018年1—6月期間的護理記錄1 892例為對照組，實施常規管理模式。2018年7—12月期間的護理記錄1 981例為觀察組，實施問題管理模式。為排除因護理人員書寫水平差異影響該次研究結果，采取非平行對照。且在2018年期間，該科室的護理人員無變動，且兩組資料均為患者住院時長超過7 d以上的護理記錄。

1.2 ?管理方法

對照組實施常規的護理記錄質量管理模式，通過護士長講課的形式定期培訓護理人員護理記錄書寫規則。且護士長每日檢查護理記錄，發現問題及時轉告當事人，及時修改。并制定缺陷記錄本，記錄檢查不合格者，與個人的績效和獎金掛鉤，以此提高護理人員的責任心。觀察組在對照組的基礎上實施問題管理模式，具體分以下幾點：（1）成立護理記錄質控小組，有護士長作為質控組長，將科室的20名護士均分成4個責任小組，每組5名成員，并且在此基礎上，按照等級劃分成員，有1名主管護師、2名護師和2名護士組成。同時，每組的5名成員來自不同班次，且處于交接班關系，保證質量管理的連續性。同時將該科室的護理記錄均分4個小組，由每組負責護理記錄的書寫工作[1-3]。（2）發現問題及時解決：由小組成員在交接班時對上一班小組的護理記錄進行檢查，發現問題時及時通告書寫人，進行修改。同時護士長每天對上一工作日的護理記錄進行檢查，發現問題及時通告當事人進行修改，同時發現問題者將問題的內容、書寫人以及責任組登記在問題管理本上。（3）總結并分析問題：組長定期組織各小組成員對記錄中出現的問題進行總結分析，并對所存在的問題開展談論。通過分析其原因進行分類，具體包括：①護理書寫缺陷問題與責任護士的規范書寫意識不強，缺乏責任心有關，如記錄缺乏完整性、內容漏寫、書寫不及時、缺乏連續性，或者是與醫療文件不相符。這類問題可以通過問題管理減少或者是避免書寫問題出現，以上歸類為責任心問題。②與護理人員書寫水平有關，如選詞不當，缺乏精神專科的相關知識導致對疾病的癥狀敘述不正確，對風險的評估能力較差、預見性差等，該問題需護理人員經過長時期的工作積累提高護理書寫水平，將此類歸為非責任心相關問題[4]。通過對護理記錄書寫中存在的問題進行匯總，總結出出現率較高的問題與書寫人員，針對問題進行點評和探討，總結出整改措施以及完善書寫方案[5]。（4）通過開會總結，護士長負責將整改的措施以及標準化方案及時傳達給各個小組成員，同時小組的主管護師負責對該小組中高發問題進行集體培訓[6]。對缺乏責任心造成護理記錄出現問題的成員進行通告并著重檢查，對專業知識薄弱而對精神疾病癥狀描述不正確的非責任心類問題的小組成員，護士長應定期組織培訓，結合案列總結經驗，并且將護士分層管理應用在其中，形成帶教模式，逐漸提高護士的專業知識。建立護理小組微信群，通過互聯網模式是成語進行溝通，相互學習，同時進步，不斷提高其專業知識。護士長整理每個月護理記錄出現的問題，計算其發生率排列出名詞，開展評比活動，對反復出現問題的責任護士給出加倍的處罰，并且與小組全體成員的績效獎金掛鉤。

1.3 ?觀察指標

護理記錄書寫質量出現問題的發生率以及責任心相關問題的發生率。

1.4 ?評價標準

①護理記錄問題總發生率=問題護理記錄例數/護理記錄總例數。②責任心相關問題總發生率=責任心相關問題護理記錄例數/問題護理記錄例數。

1.5 ?統計方法

應用SPSS 24.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗;計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

通過實施問題管理模式，觀察組護理記錄問題的總發生率少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

? ? ? 通過實施問題管理模式，觀察組護理記錄問題責任心相關問題的總發生率少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

由于精神科患者的精神癥狀復雜，且因患者的生理、心理、社會等諸多因素，住院期間需要防范的風險因素較多，同時可能會涉及到法律問題，因此護理記錄的書寫質量顯得尤為重要，其內容不但能夠記錄患者的病情以及精神狀態，還能記錄各項護理操作，可為發生的醫療糾紛事件提供重要依據，因此精神科護理記錄質量管理是精神科護理管理中重要組成部分[7]。常規的護理記錄質量管理模式是由護士長檢查，發現問題進行全員培訓，參與書寫護理記錄的小組成員被動接受培訓，從而導致護理人員的主觀能動性喪失，形成依賴性。問題管理模式能夠有效改善這一缺點，問題管理是以解決問題為前提，進行挖掘問題、討論問題、總結問題、處理問題為切入點的一套管理方案。使護士的觀念發生根本上的改變，充分地帶動了護理人員的積極性、主動性[8]。護理人員不僅是被調查者，同時也成為了監督者，在檢查其他成員的書寫記錄同時也在反省自己，發現自身問題，通過借鑒，不斷地提高自己發現問題和解決問題的能力，通過角色的改變使小組成員能夠提高工作的責任心。

該次研究中，通過在精神科護理記錄質量管理中實施問題管理，觀察組護理記錄問題的總發生率少于對照組，且護理記錄問題責任心相關問題的總發生率少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。由此說明，問題管理可有效提高護理人員工作責任心，提高護理記錄質量管理的整體水平。

綜上所述，將問題管理實施在精神科護理記錄管理中，能夠提高護理人員的工作責任心和自我管理意識，降低護理記錄書寫中存在問題的發生率，對提高護理記錄質量有著明顯的效果，值得臨床借鑒。

[參考文獻]

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[8] ?冉莉，潘梅花.昆明某區重性精神病患者檔案管理基層建設概述[J].辦公室業務，2017（2）：114.

（收稿日期：2019-06-08）