兒童特應性皮炎相關食物過敏診斷與管理專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會兒童皮膚病專業(yè)委員會

中華醫(yī)學會皮膚性病學分會兒童學組

中華醫(yī)學會兒科學分會皮膚性病學組

特應性皮炎（AD）是一種慢性反復發(fā)作的炎癥性皮膚病，大多于嬰兒期發(fā)病。2014 年中國12 個城市現(xiàn)場流行病學調(diào)查顯示，1 ～7 歲中國城市兒童 AD 患病率高達 12.94%［1］。AD 的病因和發(fā)病機制復雜，涉及遺傳、環(huán)境因素等。環(huán)境因素中，吸入性變應原、食物變應原、接觸性變應原及感染變應原是誘發(fā)或加重AD 的重要因素。AD 患兒食物過敏發(fā)生率較健康兒童顯著增高，食物過敏對AD 的發(fā)展、愈后及病情的控制起著重要作用。然而在臨床實踐中，AD 相關食物過敏的診斷和管理存在諸多誤區(qū)，如過敏原檢測方法選擇不恰當、結果解釋不規(guī)范，AD 食物過敏的過度診斷會導致不必要的飲食回避，并對兒童健康產(chǎn)生潛在影響。為規(guī)范兒童AD 相關食物過敏的診斷和管理，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會兒童皮膚病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會皮膚性病學分會兒童學組、中華醫(yī)學會兒科學分會皮膚性病學組共同組織國內(nèi)專家，結合國內(nèi)外相關循證醫(yī)學證據(jù)制定本共識。

一、兒童AD與食物過敏的相關性

食物過敏是指由食物蛋白引起的機體異?；蜻^強的免疫反應，可累及皮膚組織及消化、呼吸、心血管等系統(tǒng)［2］。在過去10 ～ 15年中，全球食物過敏的患病率在上升，根據(jù)世界過敏組織（World Allergy Organization）的數(shù)據(jù)，發(fā)達國家學齡前兒童食物過敏患病率高達10%［3］。在AD 患兒中，食物過敏的患病率也顯著增加，美國0 ～17歲兒童健康調(diào)查（National Survey of Children′s Health）的結果顯示，有濕疹和無濕疹兒童食物過敏的患病率分別為15.1%和3.6%［4］。北美及歐洲AD 患兒經(jīng)食物激發(fā)試驗證實的食物過敏患病率高達33%～63%［4-9］，中國＜2歲的中重度AD患兒經(jīng)食物激發(fā)試驗證實的食物過敏患病率為49.7%［10］。此外，多項研究顯示AD患兒發(fā)生食物過敏的風險與其疾病嚴重程度密切相關。重度AD發(fā)生1種食物過敏的可能性是中度AD的3.42倍，多種食物過敏的可能性為11.67倍［11］。AD 疾病嚴重度評分（SCORAD）≥ 20 分的AD 患兒對牛奶、雞蛋等食物蛋白過敏的風險是SCORAD評分 ＜ 20 分 AD 患兒的 25 倍［12］。AD 越嚴重，持續(xù)時間越長，食物過敏發(fā)生率也越高［13］。同時，食物過敏也會影響AD 發(fā)生。上海市6 624 例兒童的調(diào)查顯示，食物過敏使AD患病的風險提高近3倍［14］。

盡管AD 與食物過敏具有明顯的相關性，但兩者之間是共病關系還是因果關系存在較大爭議。近年的出生隊列研究結果證實，AD 發(fā)生在食物過敏之前，二者之間存在因果關系［13］。AD 患兒常見的食物過敏原包括雞蛋、牛奶、小麥、大豆、堅果、魚等［15］。不同年齡AD 患兒的食物過敏原有所不同，＜6月齡AD患兒與雞蛋、牛奶和魚過敏高度相關［15］。對 150 例＜2 歲中重度 AD 患兒進行食物激發(fā)試驗顯示，66.7%、62.7%、39.0%的患兒分別對雞蛋、牛奶、大豆過敏，24.1%對小麥過敏［10］。

二、AD相關食物過敏的臨床表現(xiàn)

AD 患兒食物過敏既可表現(xiàn)為單一的皮膚癥狀，也可表現(xiàn)為同時伴有其他系統(tǒng)的癥狀或特應性疾?。?6］。根據(jù)發(fā)病機制不同，分為3類。

1.非濕疹樣表現(xiàn)：由IgE 介導的速發(fā)型過敏反應，通常在食物暴露后2 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、全身潮紅、風團乃至血管神經(jīng)性水腫等，自覺不同程度瘙癢。此外，患兒?？赏瑫r出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、胃食管反流、拒食、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、消化道出血等胃腸道癥狀，噴嚏、流涕、鼻塞、聲音嘶啞、喘息和咳嗽等呼吸道癥狀，眼睛瘙癢、結膜充血、眼淚增多和眶周水腫等眼部癥狀，甚至是心動過速、低血壓、頭暈或暈厥等過敏性休克癥狀等［17］。AD患者中40%～60%的食物過敏病例為非濕疹樣表現(xiàn)［18］。此外，有些患兒可能在最初發(fā)生反應后6 ～8 h出現(xiàn)短暫的麻疹樣皮疹，并在數(shù)小時內(nèi)消失，被認為是“遲發(fā)”的IgE介導的過敏反應［19］。

2.濕疹樣表現(xiàn)：非IgE介導，而是由T細胞介導的遲發(fā)型過敏反應。通常在進食致敏食物后6 ～48 h甚至數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀［19-20］。主要表現(xiàn)為濕疹的復發(fā)即從緩解期進入發(fā)作期，或原有的濕疹損害進一步加重，出現(xiàn)新發(fā)皮疹或滲出等急性或亞急性濕疹的表現(xiàn)［21］。此外，部分患兒也可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。此型表現(xiàn)發(fā)生于12%～30%的AD伴食物過敏患兒［9］。

3.混合型表現(xiàn)：是上述兩種類型的混合，約40%的AD伴食物過敏患兒屬于此種類型［22］。患兒往往在進食后很快出現(xiàn)IgE 介導的速發(fā)癥狀，隨后又在數(shù)小時或數(shù)日后繼發(fā)濕疹表現(xiàn)，這類患兒大多合并特應性疾病，如過敏性哮喘或過敏性鼻炎等。

三、AD相關食物過敏的診斷

我國1 ～ 7歲AD患兒74.6%為輕度［1］，輕度AD患兒如沒有食物過敏速發(fā)過敏反應史或不伴有消化道癥狀，則無需進行食物過敏篩查。但在以下情況則需要進行詳細的食物過敏篩查：①患AD 并同時有對一種或多種食物的速發(fā)過敏反應史；②持續(xù)中重度AD，即使無食物速發(fā)過敏反應史和可疑食物致濕疹反應史；③患者或家長確信食物是加重AD的觸發(fā)因素（即使無明顯速發(fā)過敏反應史）。

AD 患兒食物過敏的診斷需結合病史（包括詳細過敏史和喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查［包括皮膚點刺試驗（SPT）、血清特異性IgE（sIgE）檢測、特應性斑貼試驗（APT）及口服食物激發(fā)試驗（OFC）］進行綜合判斷［23-24］。

1.病史詢問：對AD 患兒病史詢問應包括可疑的誘發(fā)食物及攝入情況、進食與癥狀發(fā)生的時間關系，既往癥狀（包括初次及最近一次發(fā)生的癥狀）及復發(fā)情況、受累系統(tǒng)，其他誘發(fā)因素如運動、藥物等，特應性疾病家族史。

準確可靠的病史對確定由IgE 介導的速發(fā)型食物過敏有較高價值，但對食物過敏所致的AD 遲發(fā)型濕疹樣反應診斷價值有限。因此，當AD 患兒存在以下情況時，應高度懷疑食物過敏的可能［25-26］：①既往曾有過食物過敏速發(fā)反應癥狀；②AD 呈中重度；③AD 經(jīng)常規(guī)抗炎治療仍不能控制，尤其是同時伴有腸道蠕動障礙（腹痛、嘔吐、排便習慣改變）或生長困難。

2.AD嚴重程度評分：AD患兒的食物過敏除表現(xiàn)為經(jīng)典的速發(fā)反應癥狀外，40%～60%可表現(xiàn)為濕疹的復發(fā)或加重。因此，對病情嚴重程度的客觀評價是診斷AD 食物過敏的重要前提。目前用于AD 嚴重程度的評估方法包括SCORAD 評分、濕疹面積嚴重度指數(shù)評分、研究者整體評分等。SCORAD 評分包含對客觀體征和主觀癥狀（瘙癢、睡眠）的評價，被臨床廣泛采用。

3.輔助檢查：

（1）SPT：用于診斷IgE 介導的食物過敏，對大多數(shù)患者來說SPT 是檢測過敏最方便和經(jīng)濟的方法。但僅SPT陽性不能診斷食物過敏，其結果的解釋必須結合病史，也無需進行盲目的飲食回避，應在暴露中觀察。SPT 陽性預測值＜50%，而陰性預測值＞90%［27］，但對 ＜ 1歲嬰兒，SPT陰性結果需要排除假陰性可能。

（2）sIgE 檢測：與SPT 相比，sIgE 結果可以客觀定量分析，無體內(nèi)試驗的風險，不受AD 皮損、藥物治療等因素的影響。sIgE 檢測和SPT 的一致性為85%～95%［28］。sIgE 陽性表示患者對該抗原發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應，但不一定產(chǎn)生臨床癥狀，這種情況稱為致敏。sIgE 水平越高，與臨床的相關性越強。盡管多項研究建立了食物抗原sIgE 陽性預測界點值，但在不同年齡、不同食物抗原之間存在較大差異［17，29-31］。

（3）APT：對非IgE介導的食物過敏尤其是小麥過敏有一定診斷價值［32-33］。APT特異性高（＞ 90%），但敏感性較低。由于缺乏標準化的抗原，其臨床應用受到限制［34］，目前僅推薦用于：①sIgE 檢測陰性的AD 食物過敏患兒；②找不到誘因的嚴重或持續(xù)AD患兒；③多種sIgE陽性、但無法證實其與臨床相關性的AD患兒［35］。

（4）OFC：OFC是診斷食物過敏的最可靠方法，分為開放性、單盲及雙盲OFC。其中雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準［36］。OFC存在嚴重過敏反應的風險，因此應在有搶救設施的醫(yī)院完成，并在經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生和護士監(jiān)視下進行［37］。AD 患兒在OFC 前，需先診斷性飲食排除，嚴格回避可疑致敏食物4 ～6周，若疑為牛奶蛋白過敏，建議飲食回避期間使用完全無過敏原的氨基酸配方粉（AAF）替代。激發(fā)過程中，除觀察速發(fā)過敏反應癥狀，每日需計算SCORAD評分。食物誘發(fā)出速發(fā)反應癥狀和/或SCORAD評分增加≥10分即為陽性。

（5）其他檢查：部分食物過敏患兒會出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞升高，血常規(guī)檢查可能有助于診斷?？乖禺愋訧gG4 抗體檢測：由于無癥狀食物過敏患兒及健康人群也可存在該抗體，一般不建議用于食物過敏診斷［38-39］。對伴有消化道癥狀者，如腸道蠕動障礙（絞痛、嘔吐、排便習慣改變）、便血或大便潛血等，建議進行消化科相關檢查。

4.AD食物過敏診斷流程：見圖1。

四、AD食物過敏的管理

對伴有食物過敏的AD 患兒，在常規(guī)濕疹外用藥物和/或系統(tǒng)治療基礎上，需要進行長期而細致的飲食管理。根據(jù)AD 食物過敏發(fā)生的機制不同，飲食管理主要包括以下幾方面：

1.基礎健康管理：與所有慢性病患兒一樣，營養(yǎng)缺乏和生長發(fā)育遲緩在伴食物過敏的AD患兒較健康兒童更為常見［40］。因此，對AD 患兒生長發(fā)育的監(jiān)測至關重要，包括身高、體重、頭圍（2 歲以下嬰幼兒）。此外，食物過敏和AD均會對患兒及其家庭生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，嚴重的睡眠障礙可能導致顯著的心理問題（如注意力缺陷多動障礙），應定期進行評估。

2.皮膚屏障功能管理：皮膚屏障功能障礙在AD患兒食物過敏發(fā)病中起重要作用，因此AD患兒需要規(guī)范、正確地使用保濕潤膚劑，以有效改善皮膚屏障，降低外源性抗原（包括食物過敏原）經(jīng)皮致敏的可能性。

3.AD患兒IgE介導的食物過敏飲食管理：如果有典型速發(fā)過敏癥狀發(fā)作史，同時有相應的實驗室證據(jù)支持，應高度懷疑IgE介導的食物過敏。AD患兒應嚴格避免接觸可疑食物，并需要定期隨訪以評估其過敏癥狀是否持續(xù)。同時，應該教育所有家庭成員和AD患兒如何識別過敏反應的征兆，家中常備抗組胺藥；病歷上注明就近醫(yī)院緊急注射腎上腺素及其劑量（1∶1 000腎上腺素0.01 mg/kg肌內(nèi)注射，兒童最大劑量0.3 mg），反應不佳者可在5 ～15 min后重復注射；對有嚴重全身癥狀或哮喘等其他危險因素的AD患兒，需要告知學?；蛟缃虣C構［41］。

4.AD患兒非IgE介導的食物過敏飲食管理：對AD 患兒非IgE 介導的食物過敏尚無特異性診斷檢查，致敏食物的確定可根據(jù)食物日記（food diary）、診斷性飲食回避（diagnostic elimination diet）及OFC結果［13］。一旦明確食物過敏原與AD 的關系，回避致敏食物同時兼顧營養(yǎng)需求則成為管理的重心。在未明確致敏食物前切不可盲目避食，以免患兒營養(yǎng)不良。當明確致敏食物后，應在完全回避致敏原的同時，尋找營養(yǎng)充足、安全可靠的替代品以滿足患兒的生長發(fā)育需求。

5.AD 患兒牛奶蛋白過敏飲食管理：牛奶蛋白過敏的AD 患兒除了回避牛奶蛋白之外，還需要采用AAF 或深度水解蛋白配方粉（extensively hydrolyzed formula）替代［42-45］。純母乳喂養(yǎng)兒和混合喂養(yǎng)兒的母親應回避牛奶蛋白和奶制品。如母親在回避牛奶蛋白和奶制品后，患兒經(jīng)過規(guī)范抗炎治療仍無效，可直接采用AAF喂養(yǎng)。建議每6個月重新評估患兒是否耐受牛奶蛋白［46］。見圖2。

6.輔食添加：以往主張推遲食物過敏患兒的輔食添加，但來自GINI（German Infant Nutritional Intervention Program）［47］、LISA（Influences of Lifestyle-Related Factors on the Immune System and the Development of Allergies in Childhood）［48］、KOALA［49］等出生隊列研究的證據(jù)顯示，推遲輔食添加對預防食物過敏無效，而且缺乏有效證據(jù)證明6個月后推遲引入輔食可減少嬰兒食物過敏風險。

圖1 特應性皮炎（AD）食物過敏診斷流程 SPT：皮膚點刺試驗；sIgE：特異性免疫球蛋白E；SCORAD：特應性皮炎疾病嚴重度評分；APT：皮膚斑貼試驗

圖2 牛奶蛋白過敏的特應性皮炎患兒飲食管理方案 AAF：特殊氨基酸配方粉；eHF：深度水解蛋白配方粉；SPT：皮膚點刺試驗

常規(guī)輔食（如大米、蔬菜、水果、豬/家禽肉類），無論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，均可與健康兒童一樣在4 ～6月齡添加，以每3 ～5天不超過一種新食物的速度引入。酸性水果如漿果類、番茄、柑橘類和蔬菜與皮膚接觸后可引起局部的口周反應，通常不會導致全身癥狀，因此不建議延遲攝入這類食物。對容易引起過敏的食物如牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、堅果、魚、貝類，何時及如何引入目前尚無統(tǒng)一的意見。建議先在家中（非幼兒園或餐館）少量品嘗，如果沒有明顯的反應，可以逐漸增加攝入量，以每3 ～5 天一種新食物的速度引入其他新的食物。對重度AD 且在接受治療后控制不佳的患兒，或者有可靠的食物速發(fā)反應史的患兒，建議向醫(yī)生咨詢確定輔食的引入［50］。

7.飲食監(jiān)督（dietary supervision）：飲食限制的AD患兒及其母親均需要接受營養(yǎng)評估，患兒還需接受定期生長監(jiān)測，無監(jiān)督的飲食回避會導致營養(yǎng)不良、生長遲緩、維生素缺乏甚至蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良癥。

8.預后及隨訪：大多數(shù)對雞蛋、牛奶、大豆和小麥發(fā)生IgE 介導的速發(fā)型過敏反應的AD 患兒，隨年齡增長會逐漸耐受這些食物，少數(shù)可持續(xù)到成年。花生、堅果和魚過敏傾向于持續(xù)到成年［51］。非IgE 介導的食物過敏總體上預后更好，通常在5 歲時達到耐受［52］。建議每隔6 ～12 個月對牛奶和雞蛋過敏的AD 患兒進行復查，花生或堅果過敏應每兩年復查1次［41］。

五、小結

中重度AD患兒食物過敏常見，其機制涉及IgE和非IgE 因素。全面詳細的詢問病史和有針對性的輔助檢查對確定AD患兒食物過敏和尋找致敏食物具有重要作用。對合并食物過敏的AD患兒需要綜合管理，包括尋找誘發(fā)加重因素、加強基礎護理、修復皮膚屏障和外用足夠的抗炎藥物及必要的系統(tǒng)治療控制癥狀。飲食回避是治療AD食物過敏的主要手段，應在嚴密監(jiān)管下進行，并對患兒的營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等進行實時監(jiān)測，需要皮膚科醫(yī)師、營養(yǎng)師、兒科醫(yī)師等多學科合作。

參與本共識制定的人員（按姓氏筆畫排序）：馬琳（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、衛(wèi)風蕾（大連市兒童醫(yī)院）、王華（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院）、王榴慧（復旦大學附屬兒科醫(yī)院）、李萍（深圳市兒童醫(yī)院）、湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）、陳戟（上海兒童醫(yī)學中心）、羅曉燕（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院）、郭一峰（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、郭艷萍（哈爾濱市兒童醫(yī)院）、徐子剛（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、韓秀萍（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、譚琦（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突