社區(qū)高血壓患者實(shí)施精細(xì)化管理的干預(yù)效果評(píng)價(jià)

余宗賢 殷雪梅

我國高血壓患者具有血壓和體重控制率均較低的特點(diǎn)，而未經(jīng)控制的高血壓和肥胖(或超重)可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率和致殘率均較高[1]。因此，對(duì)高血壓人群實(shí)施綜合干預(yù)，進(jìn)行精細(xì)化管理，提高血壓和體重控制率，改善預(yù)后和生存質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)，更是高血壓患者迫在眉睫的需求。近年來，筆者針對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者實(shí)施精細(xì)化管理，效果較為理想。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象觀察對(duì)象為北京市東城區(qū)五道營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站某醫(yī)生2018年慢病精細(xì)化管理的高血壓患者567例，所有患者均符合高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為原發(fā)性高血壓病，出生日期在1948年1月1日—1968年1月1日之間，精細(xì)化管理時(shí)間在2018年1月1日—12月12日之間，且在本年度內(nèi)有4次以上的精細(xì)化隨訪。567例患者中，男264例、女303例；平均年齡(64.35±10.73)歲；高血壓病史平均(14.31±4.65)年；高血壓1級(jí)11例(1.9%)、2級(jí)305例(53.8%)、3級(jí)251例(44.3%)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 精細(xì)化管理 按照我國第3版“基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”對(duì)高血壓患者的健康管理規(guī)范化要求，以轄區(qū)常住居民中符合要求的原發(fā)性高血壓患者為服務(wù)對(duì)象，實(shí)施精細(xì)化管理和綜合干預(yù)服務(wù)[3]。

1.2.1.1 篩查高血壓 每年非同日進(jìn)行3次血壓測(cè)量。第1次測(cè)量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg者，在排除可引起血壓升高的非病理因素之后，預(yù)約時(shí)間復(fù)查，3次測(cè)量值均高于正常者可初診為高血壓，建議其轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診，并且獲得治療方案，兩星期以內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，確診者納入管理范圍。

1.2.1.2 篩查高危因素 高血壓值(收縮壓130～139 mmHg和/或舒張壓85～89 mmHg)、超重或肥胖(和/或腹型肥胖)、高血壓家族史、長期嗜鹽、過量飲酒、年齡＞55歲。

1.2.1.3 隨訪評(píng)估 對(duì)確診的高血壓者當(dāng)年每一季度進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，隨訪內(nèi)容：測(cè)血壓，問診近期癥狀(是否有頭暈、視物模糊、黑曚、心悸、胸悶等)，測(cè)體重、身高并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，了解近期生活方式和用藥等情況。

1.2.1.4 分類干預(yù) ①血壓控制滿意(一般患者血壓降低到＜140/90 mmHg；年齡＞65歲患者血壓降低到＜150/90 mmHg，如能耐受可繼續(xù)降到＜140/90 mmHg；合并糖尿病、慢性腎病者在140/90 mmHg的血壓控制目標(biāo)基礎(chǔ)之上再加以適當(dāng)降低)、藥物耐受性好、未出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原并發(fā)癥未繼續(xù)進(jìn)展者，即可預(yù)約下次隨訪。對(duì)首次血壓控制不滿意或藥物不能耐受者，結(jié)合患者依從性在必要時(shí)調(diào)整藥物劑量、更換或聯(lián)合不同種類降壓藥，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)2次血壓控制不滿意或難以控制藥物不良反應(yīng)者，出現(xiàn)新并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重者，宜轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。所有隨訪患者給予有針對(duì)性的健康教育，醫(yī)生與患者共同制定生活方式調(diào)整目標(biāo)，在下次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。告知患者如有異常及時(shí)就診。

1.2.1.5 健康體檢 可與隨訪相結(jié)合，對(duì)所管理的患者每年進(jìn)行1次比較全面的健康體檢，如查體溫、脈搏、呼吸、身高、體重、腰圍、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等，同時(shí)評(píng)估各系統(tǒng)功能情況。

1.2.2 工作指標(biāo) 管理人群血壓控制率=最近 1次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/本次隨訪總?cè)藬?shù)×100%。最近1次隨訪血壓是指按照規(guī)范要求最近1次隨訪的血壓，血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg(≥65歲收縮壓＜150 mmHg和舒張壓＜90 mmHg)，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。管理人群健康體重百分比=最近1次隨訪體重達(dá)標(biāo)人數(shù)/本次隨訪總?cè)藬?shù)×100%。最近1次隨訪體重是指按照規(guī)范要求最近1次隨訪的體重，體重達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為(健康體重)BMI≥18.5 kg/m2但＜24 kg/m2，其中輕體重BMI＜18.5 kg/m2、超重BMI≥24 kg/m2但＜28 kg/m2、肥胖BMI≥28 kg/m2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理人群血壓控制情況2018年4個(gè)季度的管理人群血壓控制率分別為74.7%、93.4%、95.6%、98.6%，呈逐漸升高趨勢(shì)，除第二和第三季度間血壓控制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)外，各個(gè)季度間血壓控制率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2018年各季度高血壓患者血壓控制情況

2.2 管理人群健康體重情況2018年4個(gè)季度的管理人群健康體重占比分別為54.1%、60.4%、65.4%、71.4%，呈逐漸升高趨勢(shì)，除第二和第三季度間健康體重占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)外，各個(gè)季度間健康體重占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2018年各季度高血壓患者體重情況

3 討論

高血壓是一種能夠引起腦卒中、心肌梗死、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的慢性病。因此，控制血壓在正常范圍內(nèi)，是有效減少并發(fā)癥發(fā)生的主要途徑[4]。對(duì)高血壓患者實(shí)施精細(xì)化管理，進(jìn)行多維度綜合干預(yù)，可有效促進(jìn)血壓恢復(fù)到正常水平，降低病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。通過對(duì)某些高血壓患者實(shí)施精細(xì)化管理，還能影響到其周圍更多的高血壓患者，使用精細(xì)化管理控制血壓水平，能夠使社區(qū)高血壓治療率和達(dá)標(biāo)率均得到提高[5]。而綜合干預(yù)能降低高血壓患者BMI、內(nèi)臟脂肪和血壓水平[6-7]。精細(xì)化管理是一種注重細(xì)節(jié)及個(gè)體化的綜合管理，對(duì)高血壓患者實(shí)施精細(xì)化管理，如測(cè)量患者1 d的血壓水平從而制定個(gè)性化的服藥量及服藥時(shí)間，根據(jù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況及時(shí)調(diào)整降壓藥物，以達(dá)到更好的治療效果等；篩查高危人群和高危因素，定期進(jìn)行血壓測(cè)量，防治并發(fā)癥，并對(duì)患者的生活方式、飲食和用藥進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年定期進(jìn)行1次體檢，才能更好地控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究應(yīng)用東城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約居民健康管理系統(tǒng)，篩查東城區(qū)五道營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站某醫(yī)生2018年慢病精細(xì)化管理高血壓患者，收集患者4個(gè)季度體質(zhì)量指數(shù)和血壓值，計(jì)算管理人群血壓控制率和健康體重占比，結(jié)果表明，2018年4個(gè)季度的管理人群血壓控制率分別為74.7%、93.4%、95.6%、98.6%，健康體重占比分別為54.1%、60.4%、65.4%、71.4%，均呈逐漸增高趨勢(shì)。綜上所述，精細(xì)化管理能提高高血壓患者體重控制率和血壓控制率，值得進(jìn)一步推廣。