膝關節單髁置換術后快速康復的臨床療效分析

陳暢，陳歌，劉俊才，周浩，周鵬，李忠

(西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

術后快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)是20世紀末由HenrikKehlet提出的一種基于循證醫學證據制定的多學科、多模式的圍術期醫療方案[1]。ERAS旨在減少圍術期應激的病理生理反應，實現早期自主功能鍛煉，縮短住院時間，從而減輕患者及醫療機構的經濟負擔[2-4]。對于手術創傷相對較大、住院時間較長的骨與關節手術，如膝關節置換、髖關節置換，ERAS能改善疼痛癥狀，提高生活質量。對于膝關節早期單間室的骨關節炎或骨壞死，膝關節單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)被證明是一種成功的手術方式，能夠有效地緩解膝關節疼痛，重建膝關節功能[5-6]。與全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)相比，UKA的優勢在于手術相對微創，保留了前、后交叉韌帶，骨量丟失更少，相對減少術中及術后失血，同時能獲得更好的術后膝關節功能及關節活動度(range of motion，ROM)，術后恢復更快，住院時間短，有利于減輕患者及醫療機構的經濟負擔[7-8]。許多國家已經將UKA作為門診手術開展。但是，術后疼痛仍是UKA術后功能恢復不佳、患者不滿意和生活質量下降的危險因素[9]。在實施ERAS管理之前，UKA的常規護理包含多種方式，如選擇性的術前健康教育、口服鎮痛和術后康復鍛煉。然而，近年來我們科室在減輕術后疼痛和改善術后活動功能等方面并沒有任何改進。隨著醫療條件不斷改善和患者對手術期望值的提高，通過ERAS方案保證手術效果的同時減輕術后疼痛，從而進一步提高患者對骨科手術的滿意度是值得骨科醫生研究的方向。

許多早期證據表明，ERAS方案能夠讓關節置換的患者更好、更快地康復，并且不增加術后并發癥[10-11]。但是，很少有文獻去研究針對UKA制定的ERAS方案對術后早期療效以及術后并發癥的影響。本次研究中，基于以往的臨床經驗和快速康復外科協會的建議[12]，我們針對膝關節UKA制定了一種具有循證基礎的、全面的ERAS方案。本次隨機對照試驗的目的在于評估相對于傳統的圍手術期管理，ERAS方案對UKA患者的術后早期療效、滿意度及并發癥發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年1月至2018年1月，本院50例接受UKA的患者采用隨機數字表法按照1︰1的比例將患者隨機分為兩組。ERAS組25例，男11例，女14例；年齡49～69歲，平均(60.2±4.9)歲。身體質量指數(body mass index，BMI)為(24.40±2.96)kg/m2。髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)為(171.41±1.20)°。骨關節炎Kellgren-Lawrrence分級，Ⅲ級5膝，Ⅳ級20膝。病程17～38個月，平均27.8個月。非ERAS組25例，男10例，女15例；年齡47～69歲，平均(59.8±5.1)歲。BMI(24.57±2.92)kg/m2。HKA為(171.81±2.15)°。骨關節炎Kellgren-Lawrrence分級，Ⅲ級4膝，Ⅳ級21膝。病程18～38個月，平均28.3個月。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)膝關節內側間室骨關節炎或骨壞死；b)內側副韌帶及前交叉韌帶完好；c)內、外翻畸形<10°，屈曲攣縮<5°。排除標準：a)前交叉韌帶損傷；b)外側間室或多間室關節炎癥狀；c)類風濕性關節炎；d)脛骨高位截骨術后。

1.3 ERAS治療方案 對于行UKA的患者，我們設計了一種具有循證基礎的、全面的ERAS方案。每組患者接受相應方案的所有要素如下所示。

非ERAS組：接受常規的術前宣教、術前評估及術前準備；術中均不使用神經阻滯；術后常規予以抗凝、止痛、預防感染以及康復訓練等。

ERAS組：a)術前教育：所有患者均在術前接受關于UKA的健康教育，并收到一份關于其康復計劃、日常功能鍛煉及每日鍛煉目標的計劃表。b)術前評估：根據患者視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評估術前疼痛程度，對于VAS高于4分的患者予以預防性鎮痛，口服NSAIDs類藥物(塞來昔布)或外用丁丙諾啡；術前將血紅蛋白(hemoglobin，Hb)調整至正常(女性≥110 g/L，男性≥120 g/L)；對于營養不良或無法正常飲食的患者予以營養支持，并由營養科進行飲食方案的制定；c)最低限度地縮短術前禁飲禁食時間：麻醉前6 h禁食固體食物、術前2 h口服高濃度碳水化合物600～800 mL。d)麻醉方式：全麻聯合患側神經阻滯；e)術前30 min靜脈滴注配有1 g氨甲環酸的100 mL生理鹽水；并于術前30 min預防性靜脈滴注抗生素；縫合前于傷口周圍注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg、腎上腺素5 mg、曲安奈德5 mg)；f)所有患者術后首先被轉至麻醉復蘇室監測，在術后疼痛、術后惡心和嘔吐得到控制，并且沒有活動性出血的情況下轉移回病房。g)每名患者均應用靜脈自控鎮痛泵，結合標準化多模式鎮痛：靜脈輸注及口服NSAIDs類藥物(塞來昔布)、曲馬多、羥考酮、外用丁丙諾啡等；接受口服及靜脈鎮痛后疼痛癥狀仍明顯，VAS評分≥5分且嚴重影響術后功能鍛煉的患者，予以追加神經阻滯；h)所有病例術后當日起常規靜脈輸入單劑量第2代抗生素頭孢呋辛(無頭孢呋辛過敏病例)；i)術后12 h開始每日予以低分子肝素鈉抗凝，出院后予以口服利伐沙班至術后3周；j)物理治療：患者從手術當天開始接受局部冰敷；患肢彈力繃帶加壓包扎；k)功能鍛煉：麻醉效果減弱后，在手術當天開始第一次功能鍛煉，包括持續被動運動(continuous passive motion，CPM)、踝泵、屈伸膝鍛煉；術后第1天拔除尿管及引流管，囑患者扶拐或完全負重下地站立及行走。

1.4 手術技術 同一組高年資醫師按照Oxford Ⅲ單髁系統手術操作方案進行，所有假體使用Oxford Ⅲ單髁系統。術前30 min輸注單劑量的頭孢呋辛(未選取頭孢過敏患者)。所有患者取截石位。全麻滿意后，ERAS組患者患側予以股神經阻滯。常規消毒鋪巾后于切口周圍緊貼含碘抗菌手術薄膜。患肢驅血后止血帶加壓。取髕旁內側斜形切口，長約8 cm，逐層切開至膝關節腔。清除脂肪墊及半月板前部后，探查并確認前交叉韌帶完整性、髕股關節以及外側脛股骨間室軟骨情況，確認是否適合行單髁置換術。脛骨內側平臺截骨應用脛骨髓外定位截骨器，股骨內髁遠端截骨應用股骨髓內定位截骨器，并確定股骨假體位置。脛骨平臺及股骨截骨時注意保護前、后交叉韌帶，應保持下肢力線0°或輕度內翻。

1.5 觀察指標 在研究登記前研究人員應向患者解釋研究方案并簽署知情同意書。兩組患者均于術前及術后隨訪時評估膝關節功能，主要評價指標：美國特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score，HSS)、膝關節ROM。通過疼痛評分量表(visual analog scale，VAS)分別評估患者術前以及術后在休息時和活動時的疼痛程度，范圍為0～10分，根據患者主觀疼痛進行自評，0分表示無痛，10分表示劇痛。所有患者于入院當天、術前、術后第1天至第4天、第1個月、第3個月收集VAS評分數據。

兩組患者均記錄年齡、性別、BMI和疾病病程等一般資料。同時，記錄術中出血量、手術時間、術后住院時間及住院總費用。末次隨訪時，記錄患者術后滿意度評分。術前以及術后隨訪過程中，所有患者常規完善站立位下肢全長正側位X線片，完善膝關節MRI，評估前十字韌帶是否完整、髕股關節和外側間室的軟骨情況，評估是否適宜進行單髁置換術。在術后隨訪期間，利用下肢全長X線片、CT三維重建評估是否發生假體周圍感染、假體無菌性松動、下肢深靜脈血栓等并發癥。盡管進行了隨機分組，但由于患者住院期間能夠相互交流，很可能發現被分配到哪個組。為了盡可能減少這種潛在的偏倚，我們將同一組的患者分配到同一個住院病房，患者的術后隨訪也由固定的研究者進行，以確保嚴格遵守方案。

1.6 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計處理。t檢驗比較分析單因素中的計量資料；計算相對危險度(OR)和95%的置信區間(95%CI)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

50例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～22個月，平均隨訪時間為(16.9±4.0)個月。術后1個月和3個月ERAS組HSS評分改善明顯優于非ERAS組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示ERAS方案能改善患者早期康復效果。術后12個月時，兩組患者的HSS評分差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。兩組患者入院時的膝關節ROM比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、12個月隨訪時，ERAS組的ROM明顯優于非ERAS組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

ERAS組術中出血量、術后3 d血紅蛋白下降量、住院天數、住院費用方面均低于非ERAS組，且差異具有統計學意義(P<0.05)。在術后主觀滿意度方面，ERAS組25例患者在術后12個月隨訪時滿意度評分為(8.60±0.82)分，高于非ERAS組滿意度評分(7.28±1.40)分，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

入院當天兩組患者休息和活動VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；ERAS組術前、術后第1～4天的VAS評分低于非ERAS組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示ERAS方案能有效減輕圍手術期患者疼痛癥狀。另外，ERAS組有4例患者術后疼痛癥狀仍明顯，VAS評分≥5分且嚴重影響術后功能鍛煉，均予以追加神經阻滯，疼痛癥狀緩解。兩組術后1個月、3個月的休息和活動時VAS評分比較，差異無統計學差異(P>0.05，見表3～4)。末次隨訪時，兩組病例均未發生假體周圍感染、假體無菌性松動、DVT等并發癥。

表1 兩組患者手術前后HSS評分及膝關節ROM比較

表2 兩組患者術中及術后各項指標比較

表3 兩組患者手術前后活動時VAS評分比較分)

表4 兩組患者手術前后靜息時VAS評分比較分)

3 討 論

ERAS旨在減少圍手術期應激的病理生理反應，實現早期自主功能鍛煉，縮短住院時間，從而減輕患者及醫療機構的經濟負擔[13-14]。Savaridas等[15]的研究顯示ERAS方案縮短住院時間，減少術后并發癥發生率，降低再入院率以及住院成本，而且術后滿意度較高。本次研究中，ERAS組住院天數、住院費用方面均低于非ERAS組，與上述研究結論一致。我們認為，術前對患者進行預防性鎮痛和調整患者術前身體狀況，不僅提高了手術安全性，還減少疼痛對中樞和外周對疼痛的敏化，緩解術前焦慮，從而減輕術后疼痛，患者能更加主動進行功能鍛煉。更短的住院天數不僅減輕患者心理壓力，而且可以降低院內耐藥菌感染概率。

Gwynne-Jones等[16]認為ERAS方案能降低膝關節置換術后并發癥發生率。本次研究中兩組均未出現術后并發癥。Deng等[17]的研究顯示，在規律使用低分子肝素和利伐沙班抗凝的情況下，ERAS組的術后DVT發生率以及輸血率與對照組無明顯差異。本次研究中兩組患者在隨訪期間均未出現DVT，我們認為這與抗凝藥的規律應用有關。另外，下肢超聲檢查、凝血指標檢測和Caprini血栓風險因素評估表有助于術前早期發現血栓形成高危患者及已經有血栓形成的患者；ERAS方案減少術中、術后出血，從而有效降低輸血率以及血腫形成；局部冰敷和加壓包扎減輕患肢腫脹，并且結合康復器械進行早期功能鍛煉，均可以降低下肢深靜脈血栓發生率。

Frassanito等[18]的研究結果顯示，ERAS能降低假體周圍感染的發生率。術前Hb降低、圍手術期自體輸血或異體輸血均是假體周圍感染的危險因素。本次研究中兩組均未出現ERAS假體周圍感染，我們認為術前對貧血的糾正有助于降低假體周圍感染的發生率。對于UKA等骨科微創手術，ERAS方案進一步縮短手術時間，減少術中及術后失血，從而降低輸血概率，也一定程度降低術后感染的發生率。

Sculco等[19]研究顯示，良好的疼痛管理和快速功能鍛煉能改善患者康復效果。Liu等[20]的研究表明，關節置換術后20%的患者在休息時出現中度到重度疼痛，在活動時達到35%。本次研究中，ERAS組在術后1～4 d休息和活動時的VAS評分均比非ERAS組低，提示ERAS組的疼痛癥狀得到更好的控制。本次研究顯示，多模式鎮痛是控制膝關節圍術期疼痛較為理想的疼痛管理方式。聯合應用不同的止痛手段，不僅提高圍術期止痛效果，而且降低單種藥物的劑量及其產生的毒副作用。預防性鎮痛減少疼痛對中樞和外周對疼痛的敏化，緩解術前焦慮，降低術后疼痛，減少術后藥物用量。本次研究中，ERAS組4例術后疼痛癥狀明顯的患者，追加神經阻滯后疼痛癥狀均明顯緩解，提示神經阻滯在圍術期鎮痛效果較好。Stambough等[21]的研究也支持應用神經阻滯來達到快速康復的目的。

在術后康復方面，本次研究中ERAS組的術后滿意評分高于非ERAS組(P<0.05)，我們認為這與ERAS組疼痛癥狀控制較好、住院時間更短及住院費用更低有關。Cui等[22]的研究結果顯示，ERAS方案能減輕術后早期疼痛，有利于更好地進行早期功能鍛煉。本次研究中，ERAS組在術后1個月和3個月的HSS評分改善明顯優于非ERAS組，這與上述研究結論相同。分析原因可能是ERAS組術前健康教育增加了對早期功能鍛煉的積極性，術后拔除導尿管以及外科引流也有助于早期活動。我們認為，術后患肢疼痛和腫脹的控制減輕了患者對康復鍛煉產生的抵觸心理。從術后第1天開始接受CPM等康復鍛煉外，鼓勵患者下地負重活動，均可以改善患者術后康復效果。

本次研究的隨訪時間相對較短，但是Bolognesi等[23]的研究結果顯示，UKA在術后6、12、24個月以及更長隨訪過程中，膝關節功能評分差異無統計學意義，因此，我們認為術后12個月的隨訪結果能有效評價兩組患者的術后療效。同時，由于本次研究的病例數較少，有關ERAS方案對UKA術后康復的具體益處，有待增加樣本量進行進一步研究。

綜上所述，全面的ERAS方案可以減少術后早期疼痛，促進患者的早期康復，減輕患者圍術期的痛苦，改善UKA術后早期療效，提高術后滿意度。因此，對于接受UKA的患者，我們建議實施ERAS方案。