醫療衛生體制運行對城鄉基本醫療衛生服務均等化影響分析

劉一歐

[摘要]城鄉醫療衛生資源投入水平均等化是城鄉基本醫療衛生服務均等化的重要內容，是新醫改的重要目標，得到了社會各界的廣泛重視。但是中國醫療衛生體制運行機制非常復雜，醫療衛生體制各參與主體間的目標不一致。基本醫療衛生服務市場的這種特征增加了道德風險的發生的概率，使得醫療衛生服務市場技術進步受限，影響到了城鄉基本醫療衛生服務水平的提高，嚴重制約了衛生資源配置的合理化程度，應當加快我國醫療衛生體制改革步伐，促進城鄉基本醫療衛生服務均等化。

[關鍵詞]城鄉;醫療衛生資源均等化;醫療衛生體制改革

[中圖分類號]C913.4[文獻標識碼]A

1 醫療衛生體制運行的基本機制

醫療衛生體制指的是通過各種渠道取得資金為人民群眾提供醫療衛生服務，保障社會成員健康水平的醫療服務制度，醫療衛生體制是社會經濟制度的組成部分，能夠起到公平收入分配和減震器的作用。評價一個社會的醫療衛生體制是否合理取決于兩個方面：一是要看它是否能提高醫療衛生服務的覆蓋面，保證城鄉居民能夠平等享有高水平的醫療衛生服務;二是要看它的投入過程、產出過程和受益階段是否合理、公平，能否實現較好的經濟效益和社會效益。在完全競爭市場，廠商和消費者的數量很多，眾多廠商向消費者提供的相同或近似的產品。而在醫療衛生體制運行過程中，醫護人員所提供的醫療服務質量差距明顯，而且患者的病情也存在著很大的差異，故醫療衛生同質性比較差，限制了患者的選擇權。而且，目前世界各國對醫護人員執業準入資格和醫療機構舉辦條件都做了很多限制，只有經過嚴格的考核并滿足一定的條件，才能獲得相應醫療衛生服務提供許可，這就造成了一定地域內的醫療衛生資源是有限的，而取得行醫資格的醫生和醫院可憑借其壟斷地位獲得較高的利潤率。可以說，醫療衛生體制已具有形成壟斷競爭市場的基本特征。

2 醫療衛生體制運行與城鄉基本公共服務均等化關系的分析

在實現城鄉基本醫療衛生服務均等化的過程中，醫療衛生體制形成了由政府、社會保險機構、參保人與醫療機構四大主體所構成的復雜關系，醫療衛生領域的參與主體相互間進行著交流、合作與融合，并通過自身的方式參與到基本醫療衛生服務的過程中來。其中，第一參與主體是城鄉居民，即基本醫療衛生服務的需求者和受益人。城鄉居民須與相關機構訂立醫保合同，并定時向社會保險機構繳納保費，在患病后可在合同規定范圍內獲得相應衛生服務。城鄉居民作為基本醫療衛生服務的需求者，在獲取基本醫療衛生服務的過程中會受到政府資源配置方式的影響，但城鄉居民同樣會通過其他途徑影響到政府決策過程。所以，參保人不僅是基本醫療衛生服務的被動享受者，而且還應當主動通過各種方式表達自己的偏好，影響政府針對基本醫療衛生服務的相關制度安排，促進基本醫療衛生服務水平的提高，保證城鄉基本醫療衛生服務均等化的實現;第二參與主體是醫療機構，即定點為患者提供基本醫療衛生服務的醫療機構。參保人員在未納入醫保定點的醫療機構就診時，不得享受基本醫療衛生服務。定點醫療機構需要嚴格的申請、審批程序，并定期接受享受衛生部門的監督和檢查;第三參與主體是醫保部門，即經辦、管理社會醫療保險的機構。在基本醫療衛生服務供給過程中對參保居民和定點醫療機構有監管的權力，全體國民就診時所產生的大多數醫療費用將由社會保險機構進行承擔;第四參與主體是政府機關，新中國成立以來，政府毫無疑問的是醫療衛生體制改革最重要的強制力量，政府作為基本醫療衛生服務的供給者之一，在醫療衛生體制運行過程中處于主導地位。政府應當根據當時社會經濟環境，確定城鄉基本醫療衛生服務均等化的組成內容和具體項目，通過各種方式提供適當補貼，并對社會保險機構和醫療機構進行監督。確保基本醫療衛生服務的有效均衡供給。

總之，醫療衛生體制運行機制非常復雜，醫療衛生體制各參與主體間的目標不一致。基本醫療衛生服務市場的這種特征增加了道德風險的發生的概率，使得醫療衛生服務市場技術進步受限，影響到了城鄉基本醫療衛生服務水平的提高，嚴重制約了衛生資源配置的合理化程度。其中，政府和社會保險機構所獲得的的信息有限，面臨著較嚴重的信息劣勢，而參保人特別是城市居民與醫療機構可能會利用所占據的信息優勢對醫療衛生資源進行過度消費或過度提供，最終會造成資源的浪費，降低基本醫療衛生服務的供給效率，影響城鄉基本醫療衛生服務均等化的實現。

3 加快我國醫療衛生體制改革的措施

3.1 統一城鄉社會醫療保險制度

我國現行的社會醫療保險制度覆蓋對象交叉重疊，統籌層次區別較大，管理體制也不一致，要想在短時間內統一醫保體系是不現實的。在我國當前國情之下，統一城鄉社會醫療保險制度是一個分步驟推進的長期過程，具體而言可分為以下三個階段。

3.1.1 第一階段：完善我國現行的三大社會醫療保險制度。第一階段的主要目標在于擴大醫療衛生制度覆蓋群體，逐步完善我國現行的三大社會醫療保險制度，為實現均等化奠定良好的基礎。

（1）完善城市職工醫療保險制度。首先，提高城市職工醫保統籌層次。目前我國城市職工醫保制度主要是以縣或地級市作為統籌單位，應當在改革過程中將統籌層次統一為地級市，由地級市社保部門統一進行管理;其次，擴大醫保覆蓋范圍。我國當前的城市職工醫保制度籌資機制主要依托職工所在單位繳費，很多企業本身經營情況較差，再加上當前醫保制度缺乏強制性的情況之下，大量企業拒絕為職工投保，導致很多企業職工以及退休人員缺乏最基本的醫療保障。所以，必須擴大城市職工醫保覆蓋范圍，將符合條件的城鄉企業職工納入到保障體系中;再次，取消城市職工醫保制度現有的個人賬戶。個人賬戶設立的初衷是為了限制過度消費和為患者積累醫療資金。但是從個人賬戶運行情況來看，其資金結余很少，不能起到為患者預籌足夠醫療資金的作用。最后，完善城市職工醫保籌資制度。城市職工醫保籌資制度應當減輕企業負擔，增加政府負擔比例，體現費用共擔的原則。

（2）完善新型農村合作醫療制度。農村合作醫療是我國特有的醫療保險模式，是我國農村社會保障制度的重要組成部分，為保障農村居民健康水平，消除傳染性疾病起到了很重要的作用。現階段，需要根據廣大農民的需求進一步完善醫療制度。首先，提高新農合統籌層次。目前我國大多數地區新農合主要是以縣為單位開展統籌，而且各地新農合覆蓋人群的數量也不一致，很多縣份僅有幾萬人的覆蓋人群，使得社保基金運營風險增加。因此，為縮小地區間醫保待遇以及分擔運營風險，需要提高新農合的統籌層次，在條件允許的地區將統籌單位改為地市級，并推行統一的新農合制度;其次，提高新農合保障水平。我國目前的新農合參保率很高，但是普遍保障水平不高。地方政府作為推動合作醫療發展最重要的力量，應當加大投入增加醫保基金規模，提高基本醫療衛生服務質量和保障水平;最后，新農合在實施過程中應加強制度的強制性，要求所有符合條件的農民都應當參保，否則會導致農村條件最差的個體拒絕參加新農合，違背新農合建立的初衷。

（3）完善城市居民醫保制度。首先，提高城市居民醫保制度統籌層次。我國當前的城市居民醫保制度主要是以縣或者市轄區作為統籌單位，這就會導致經濟發達地區的保險基金充裕，而經濟落后地區的保險基金就會嚴重不足。這種局面長期持續將會影響地區間疾病風險分攤，影響到落后地區醫保水平。故我國需要進一步提高城市居民醫保制度統籌層次，實現省級統籌;其次，擴大城市居民醫保制度覆蓋范圍。我國城市居民醫保制度是在城市職工醫保制度之上建立起來的，在實施過程中，主要是講城市非就業人員納入覆蓋范圍。但是該制度卻忽略了非正規行業工作人員，導致很多個體戶以及靈活就業人員不能享受醫療保障服務;最后，加強醫療費用管理機制，如前所述，城市居民醫保制度在籌資過程中的繳費率比較低，導致該制度在運行過程中的保險金不足。各地在試點過程中，過分強調約束參保人員行為，而忽視了如何對醫療機構和社保部門的約束，最終結果是導致了患者的利益受到損失。

3.1.2 第二階段：整合新農合與居民醫保，建立區域性社會醫療保險制度。第二階段的主要目標是建立區域性社會醫療保險制度。主要任務包括以下幾個方面：打破參保群體在城市居民和農民戶籍上的嚴格限制，在制度設計上破除城鄉二元差異，保證城鄉居民能夠平等地參與醫療保險制度;改變以往城鄉分割的籌資制度，政府在籌集過程中對居民的財政補貼不應有所區別;縮小基本醫療衛生服務水平上的城鄉差距與區域差距，進一步提高醫療保險覆蓋范圍，形成區域性醫療保障體系，在保險待遇上實現城鄉居民的統一;只有當基層醫療機構具有較高的醫療服務水平，才能夠保證廣大農民接受高質量的基本醫療衛生服務，故必須提高基層醫療衛生機構提供基本醫療衛生服務的能力。

3.1.3 第三階段：統一醫療保險，建立全國統一的社會醫療保險制度。第三階段是我國醫療衛生服務體制改革的遠景規劃，在該階段，應當在全國范圍內進行統籌規劃，建立一個公平與效率相結合的全國統一的社會醫療保險制度。全體社會成員不論其身份地位或就業情況，都能統一納入到社會保險制度的保障范圍。主要任務包括以下幾個方面：在全國范圍內實現一元醫療保障體制，進一步提高醫療保障體系的覆蓋范圍;通過法律形式明確中央政府與地方政府在醫療保障體制中各自的事權范圍，并且允許各級政府制定符合當地實際情況的具體措施去改善基本醫療衛生服務水平;設置不同繳費標準的醫療險種，全體國民可以根據自身需要進行選擇。在不同險種之間還要建立一定的通道，保證公民可以在不同的險種之間進行流動;完善各級醫療衛生機構的費用支付方式以及醫保定點醫院的確定方法，加強對醫療衛生服務市場的統一管理。

3.2 完善法律制度體系建設

我國當前的制度框架并未打破城鄉二元醫療保障體系，無法對農民和城市低收入水平人群的合法權益起到有效的保障作用。在加大財政衛生支出投入的同時，必須加強醫療衛生服務體系的相關法律制度建設，確保政府及其相關職能部門在提供基本醫療衛生服務過程中能夠有法可依，為實現城鄉醫療衛生服務均等化保駕護航。現階段，我國立法機關應當盡快構建促進城鄉基本醫療衛生服務均等化相關法律制度，明確各級主體的籌資責任，強化對城鄉基本醫療衛生服務均等化過程的監管，促進基本醫療衛生服務領域資金使用效率。

3.3 建立全國統一的城鄉基本醫療衛生服務標準

城鄉基本醫療衛生服務均等化亟需合理的基本醫療衛生服務標準相配套，基本醫療衛生服務標準是基本醫療衛生服務所要達到的水平或要求，既可以是定性指標或定量指標，也可以使一些實物指標或行為規范。合理的基本醫療衛生服務標準能夠增進供給的效率，有利于規范衛生領域的管理和監督，可以有效提高均等化的水平。我國當前亟需制定城鄉統一的基本醫療衛生實物標準，包括基本醫療衛生服務的手段、內容、從業人員素質、醫療器械設備要求等都要加以明確，在此基礎之上建立全國統一的城鄉基本醫療衛生服務標準，確定我國基本醫療衛生服務的技術支持體系。

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