鎮靜對子宮全切術后靜脈自控鎮痛患者滿意度及舒適度的影響

任林雨 馬智聰 任麗霞 張曉廷 陳 麗

靜脈自控鎮痛因其簡便易行、鎮痛效果肯定而廣泛應用于臨床術后鎮痛[1]。相比傳統的鎮痛方式(如護士根據患者的需求給予鎮痛藥)，患者自控鎮痛模式可以提供良好的疼痛控制和增加患者滿意度[2]。但仍發現臨床上大量術后自控鎮痛的患者，在鎮痛效果比較理想的情況下，患者的整體舒適度和滿意度亦不佳。影響患者術后舒適度和滿意度的因素很多，鎮靜程度是其重要的影響因素之一。為此，本研究收集了大量的腹腔鏡子宮全切術后行靜脈自控鎮痛患者的臨床資料，對其中可接受疼痛范圍內的患者,不同鎮靜程度對其滿意度、舒適度及不良反應的影響進行了比較研究。

資料與方法

1.一般資料：(1)入選標準：收集到山西醫科大學第二醫院2017年1月～2018年8月擇期全身麻醉下行腹腔鏡子宮全切術患者232例，選出其中符合標準的144例，患者年齡40～65歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，視覺模擬評分(VAS)≤ 3分(0分為無痛；1～3 分為輕度痛)，且術后6h及24h Ramsay鎮靜評分為1～4分(1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒)。(2)排除標準：①因非常規手術操作引起的意外情況，如大出血等；②因更年期綜合征出現明顯精神癥狀的患者；③曾因大量使用鎮痛藥或麻醉藥成癮的患者；④有慢性疼痛史且長期服用鎮痛藥(>3個月)；⑤曾行多次手術的患者；⑥鎮靜過深，即Ramsay鎮靜評分≥ 5分的患者；⑦中重度疼痛，即VAS>3分(4～6分為中度痛，7～9分為重度痛)。將Ramsay評分為1～4分的患者，分為1分組、2分組、3分組和4分組，各組分別收集到15例、58例、41例、30例。

2.麻醉方法：患者入室后，開放靜脈通路補液，常規監測血壓、心率及SpO2。麻醉誘導采用咪達唑侖0.10～0.15mg/kg，舒芬太尼0.1～0.5μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，依托咪酯0.3～0.5mg/kg，依次靜脈注射。于切皮時給予舒芬太尼0.15μg/kg，羅庫溴銨0.15mg/kg，麻醉維持采用丙泊酚4～10mg/(kg·h)，瑞芬太尼8～15μg/(kg·h)靜脈輸注。手術結束常規佩帶靜脈自控鎮痛泵，送返病房。鎮痛泵的藥物配伍多數為阿片類受體激動劑、阿片類受體激動-拮抗劑、環氧化酶抑制劑、α2受體激動劑等的不同組合(不同的麻醉醫生各自依據自己的經驗知識和習慣而制)。

3.觀察指標： Ramsay鎮靜評分1～4分各組患者術后6h及24h： ① 心率(HR)、血壓(BP)、呼吸次數(RR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)；②舒適度評分采用BCS評分法：0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時，疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時也無疼痛；4分為咳嗽時也無疼痛；③滿意度評定采用Likert-5級評分法：0分為完全不滿意；1分為較不滿意；2分為一般；3分為較滿意；4分為完全滿意；得分越高表示越滿意；④惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生率。出現以下任一情況為呼吸抑制：潮氣量(VT)≤ 5ml/kg或低于基礎值的25%，RR≤8次/分， SpO2≤90%，呼氣末CO2分壓(PetCO2)≥50mmHg或呼吸停止時間>15s。

結 果

1.一般情況：4組患者一般資料的比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 一般資料的比較

2.術前各組間MAP和HR的比較:差異無統計學意義(P>0.05)；術后6h及24h，隨著Ramsay評分的增加，MAP及HR出現降低趨勢。術后6h 及24h 組間MAP比較，Ramsay評分1分組和2、3、4分組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但術后6h Ramsay評分 2、3、4分組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24h，2分組與3分組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2分及3分組與4分組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6h 組間HR比較，Ramsay評分3分組與4分組比較，差異無統計學差異(P>0.05)；其余各組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后24h組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 術前、術后6h、24h MAP及 HR的比較

與1分組比較，*P<0.05；與2分組比較，#P<0.05；與3分組比較，△P<0.05

3.術后不良反應:Ramsay評分1分組發生率最高，4分組次之，均高于2、3分組，組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)；2分與3分組比較,差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 術后6h、24h惡心、嘔吐及頭暈發生率的比較[n(%)]

與1分組比較，*P<0.05；與4分組比較，#P<0.05

4.術后6h及24h Ramsay鎮靜評分比較：2分組患者舒適度和滿意度最高，與其他組比較,差異有統計學意義(P<0.05)；1分組患者舒適度和滿意度最低，與其他組比較，差異有統計學意義(P<0.05)； 3分和4分組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 術后6h、24h舒適度評分及滿意度評分比較

與1分組比較，*P<0.05；與2分組比較，#P<0.05

5.其他不良反應：1分組1例患者術后發生寒戰，靜脈注射曲馬多50mg后逐漸緩解；4分組2例患者術后6h之內出現心動過緩，靜脈注射0.5mg阿托品，即刻恢復正常竇性心律；4組患者均未出現尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制及意識障礙等其他不良反應。

討 論

患者自控靜脈鎮痛是目前臨床上主要的術后鎮痛方法，其具有使用方便、鎮痛安全、效果確切等優點。但到目前為止，關于靜脈鎮痛泵的藥物配伍仍沒有一個可供臨床參照的標準，麻醉醫生依據個人對于鎮痛藥物藥理知識的認識及臨床經驗，配制出種類繁多的藥物配伍組合，因而術后患者表現出不同的鎮痛鎮靜效果，患者的舒適度、滿意度以及不良反應的發生率表現不一。 大量研究顯示，影響患者術后舒適度和滿意度的因素有很多，要進行滿意度和舒適度研究，首先要將疼痛控制在可接受范圍內。通過臨床多年觀察，在基本排除了疼痛因素之后，筆者發現鎮靜程度也是患者不滿意和不舒適的影響因素之一。

隨著醫學模式的改變， 從患者入院到出院，特別是手術期間，提升患者舒適度，能提高患者對檢查和治療的依從性[3]。改善醫療質量，提高患者的滿意度，真正體現對患者人性化的關懷,也緊跟了目前提倡較多的加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的步伐[4,5]。本研究從臨床結果開始追溯，首先明確了在疼痛可接受的范圍內，鎮靜是影響術后鎮痛患者滿意度、舒適度及不良反應的相關因素之一；其次再尋找出特定人群的最佳鎮靜程度；最后得出滿意度及舒適度最高時患者的靜脈鎮痛藥物配伍，并從中進一步優選出針對特定人群的一套或幾套最佳的鎮痛方案，為臨床實踐提供可靠、便利的參考依據。

術后惡心、嘔吐不僅會增加術后并發癥的發生率、延遲術后恢復，還會降低患者術后鎮痛的滿意度[6]。研究顯示，與單獨使用羥考酮的術后自控鎮痛比較，在電視胸腔鏡肺葉切除術后，羥考酮和右美托咪定聯合應用可減少羥考酮消耗，提高患者滿意度，不良反應較少[7]。對于子宮全切術后患者，舒芬太尼與右美托咪定聯合應用，較單獨使用舒芬太尼顯示出更高的滿意度，和更少的術后惡心、嘔吐發生率[8]。本研究中，對于符合標準的144例患者，經過對其術后生命體征、鎮痛鎮靜評分、滿意度、舒適度及不良反應的分析，筆者發現在可接受疼痛范圍內，鎮靜程度不同，患者術后的血流動力學、滿意度、舒適度及不良反應表現是不同的。筆者發現，鎮靜程度對術后患者滿意度、舒適度及不良反應有影響。這一結論與既往的研究相一致。進一步研究發現，對于子宮全切術后患者，鎮靜評分2分是其最佳鎮靜程度。具體來說，在可接受疼痛范圍內，鎮靜評分2分時，患者術后的滿意度及舒適度最高，不良反應發生率也較小。鎮靜評分為1分的患者舒適度和滿意度最低，不良反應發生率最高。

本研究顯示，對于脊柱術后患者，在輕度疼痛范圍內，鎮靜程度為3分的患者不良反應較少，舒適度和滿意度較高[9]。適度的鎮靜可以使患者術后的緊張、焦慮情緒得到緩解，使圍術期的血流動力學得到一定改善[10，11]。本研究中，隨著Ramsay鎮靜評分的增加，患者的MAP及HR表現出一種下降趨勢。鎮靜2、3分組的患者，術后血流動力學相對平穩。鎮靜不足導致的煩躁等情緒可能會造成血流動力學的不穩定，機體分解代謝過度，組織需氧量增加，氧供需失衡，免疫抑制，出現高凝及交感神經過度激活引起機體器官功能受損,對機體愈合轉歸造成嚴重影響[12，13]。本研究中，1分組有1例患者術后發生寒戰。鎮靜過度可導致循環系統的不穩定、胃腸功能受到抑制及認知功能的障礙(嚴重如譫妄等)，造成術后應激障礙，住院時間延長，病死率增加等[14]。本研究中，4分組患者中，有2例發生了竇性心動過緩，需要引起臨床醫生重視。

臨床使用的自控靜脈鎮痛藥物組合較多，選用合理的藥物配伍對提高術后鎮痛效果和安全性及減少不良反應極其重要。本研究中對于術后鎮痛配方并未進行詳細的限制，盡管不同作用機制的鎮痛藥物對患者的影響可能不同，但本研究是從鎮痛的臨床效果出發，選擇了可接受疼痛范圍內的人群，對其進行下一步研究，應用到的藥物主要有以下幾類：阿片類受體激動劑如舒芬太尼，非甾體類抗炎藥如酮咯酸氨丁三醇、氟比洛芬酯等，阿片受體激動-拮抗劑如噴他佐辛、地佐辛，選擇性α2受體激動劑如右美托咪定；腎上腺皮質激素如地塞米松，以及多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺等。

綜上所述，對于年齡40～65歲行腹腔鏡子宮全切術的患者，在可接受疼痛范圍內，Ramsay鎮靜評分為2分時，患者舒適度和滿意度最高，且術后不良反應發生率較小。本研究中，此類患者盡管其鎮靜程度相同，但術后鎮痛配方不一，所用藥物種類繁多。今后本研究擬從鎮靜程度2分中，分析整理其藥物配伍，為臨床上此類患者術后的鎮痛鎮靜提供一個臨床中應用較方便的指導。