社會變遷中公共衛(wèi)生的建構(gòu)

劉雨晨

公共衛(wèi)生與民眾生活緊密相關(guān)，既是近代社會關(guān)注的焦點，也逐漸成為時下學(xué)術(shù)界的重要關(guān)切。公共衛(wèi)生涉及面很廣，現(xiàn)今公共衛(wèi)生史的研究大多采用社會文化史、醫(yī)療史、城市史的視角，而對公共衛(wèi)生制度本身的研究較為缺乏。公共衛(wèi)生是涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識范疇，所以較早有關(guān)公共衛(wèi)生史的研究多是從醫(yī)學(xué)角度入手。以往的研究或關(guān)注公共衛(wèi)生與城市發(fā)展的關(guān)系問題，或關(guān)注一些具體衛(wèi)生問題、疾病防治以及各地公共衛(wèi)生體系的創(chuàng)建，側(cè)重分析政府行為，系統(tǒng)的研究成果較為缺乏。杜麗紅近期的作品——《制度與日常生活：近代北京的公共衛(wèi)生》（后簡稱《制度與日常生活》），以北京公共衛(wèi)生為研究對象，在報刊、檔案等史料的輔助下，詳細(xì)分析、系統(tǒng)地整合了制度層面的公共衛(wèi)生問題，并詳細(xì)地闡釋了相關(guān)的管理與應(yīng)對政策及其實施效果，“試圖揭示出近代中國城市政治與社會領(lǐng)域的變動趨勢”。重點在于“探討二十世紀(jì)北京公共衛(wèi)生制度演變及社會化過程的基本脈絡(luò)與問題，即公共衛(wèi)生制度如何誕生、如何變遷、如何在國家與社會互動中成為日常社會規(guī)則”。

全書分為上、下兩編，分別闡釋北京公共衛(wèi)生制度的變遷以及制度在日常生活中的運(yùn)作。上編從國家組織層面探討公共衛(wèi)生的制度變遷，即由日式警察衛(wèi)生逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槊朗焦残l(wèi)生，展現(xiàn)出其從法規(guī)層面的制度轉(zhuǎn)變?yōu)閲抑卫韺用娴闹贫鹊倪^程，也是國家管控范圍擴(kuò)大的表現(xiàn)。下編對公共衛(wèi)生制度在日常生活中的具體運(yùn)作進(jìn)行闡述，將與民眾生活息息相關(guān)的環(huán)境衛(wèi)生、飲水與食物衛(wèi)生、疫病防治的具體制度作為重點論述對象，借以“揭示出國家權(quán)力如何與知識結(jié)合，形成現(xiàn)代治理方式，進(jìn)而成為國家規(guī)范人們?nèi)粘Ｉ畹幕局贫取薄１緯鴮本┕残l(wèi)生制度變遷過程、國家與社會的互動、日常生活在理化以及全球化與在地化等重點問題提出了理論性思考，從而將近代北京的公共衛(wèi)生發(fā)展實況更為全面地展示出來，有助于今人了解公共衛(wèi)生建構(gòu)的過程及其對人們?nèi)粘Ｉ畹闹厮堋?/p>

公共衛(wèi)生牽涉的范圍很廣，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生層面的問題，亦屬國家—社會層面的問題。基于此，作者采用國家與社會理論對公共衛(wèi)生史進(jìn)行研究。通過梳理近代北京公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展歷程，“探究近代中國國家治理能力擴(kuò)張的路徑，并從各種社會關(guān)系中反思國家建構(gòu)與社會變遷之間的張力”。“在以國家層面制度變遷為主線的同時，盡可能從民眾角度進(jìn)行績效評價”。這樣的構(gòu)想也顯示了作者的人文關(guān)懷，不僅僅停留在對公共衛(wèi)生制度學(xué)理上的研究，同時注意分析制度在實際執(zhí)行過程的問題與成效。民眾是制度實行的見證者，社會變遷的親歷者，他們的感受可以直觀地反映社會現(xiàn)實，雖則可能并不完全準(zhǔn)確，但也有其參考價值。公共衛(wèi)生本身并不是政府或國家機(jī)構(gòu)的“獨(dú)角戲”，需要有社會大眾的配合，國家才能有所進(jìn)步與發(fā)展。所以，無論是對于公共衛(wèi)生的研究抑或是其他與民生息息相關(guān)的領(lǐng)域，都要關(guān)注大眾的活動與心態(tài)，這樣才能更全面地建構(gòu)歷史全貌并為當(dāng)下社會的發(fā)展提供借鑒。

獨(dú)特的制度史視角

公共衛(wèi)生的建構(gòu)包含觀念和實踐兩個層面，即一方面需要公共衛(wèi)生科學(xué)理論的指導(dǎo)，另一方面需要建立合理的衛(wèi)生制度以及相應(yīng)的執(zhí)行機(jī)制。面對近代中國國家公共衛(wèi)生嚴(yán)重落后的狀況，政府從行政管理角度進(jìn)行變革，首先從日本“取經(jīng)”——建立警察衛(wèi)生制度，即將公共衛(wèi)生管理的職責(zé)賦予警察部門。這就異于人們熟知的由專門的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理的情況。其實，這種轉(zhuǎn)變涉及政府行政部門的職能劃分與機(jī)構(gòu)沿革問題，“無論哪一國的公衛(wèi)制度，在十九世紀(jì)以來的發(fā)展已成為政體重要的構(gòu)成部分”。文中對各衛(wèi)生部門的成立與變遷情況進(jìn)行梳理，使讀者能夠詳細(xì)地了解衛(wèi)生部門的前世今生。

近代中國公共衛(wèi)生體系的構(gòu)建過程也是中國從西方的公共衛(wèi)生體制中“選擇適合本身的成分而構(gòu)成的‘混合體知識、實踐與制度”。《制度與日常生活》采用較為獨(dú)特的視角——從公共衛(wèi)生制度本身研究中國公共衛(wèi)生歷史，揭示公共衛(wèi)生組織與規(guī)則的變遷以及日常生活中制度運(yùn)作的實際情況，即制度文本進(jìn)入現(xiàn)實生活，推動民眾形成新的生活方式的過程，“將制度運(yùn)作放到地方社會歷史中予以考察”。制度是為了解決或者預(yù)防某些方面的問題而設(shè)立的，有其產(chǎn)生的社會歷史背景;在制度成文后，就要依靠執(zhí)行機(jī)制與社會現(xiàn)實接軌，推行到社會中去，才能檢驗其成效，實現(xiàn)其價值。公共衛(wèi)生制度亦是如此，公共衛(wèi)生制度的構(gòu)成是歷史與社會現(xiàn)實的產(chǎn)物，正是惡劣的環(huán)境，社會大眾公共衛(wèi)生觀念和行為的缺乏，整個城市衛(wèi)生條件的落后，推動了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、制度的建立。

本書借助制度史的視角，探究公共衛(wèi)生制度是如何一步步地改變民眾的生活，進(jìn)而推動社會變遷的。公共衛(wèi)生制度涵蓋的范圍非常廣泛，不但囊括社會公共空間的衛(wèi)生，也涉及民眾生活的各個方面，其建構(gòu)過程也較為漫長。就中國國情而言，公共衛(wèi)生的發(fā)展落后于西方國家，衛(wèi)生觀念的普及與習(xí)慣的養(yǎng)成又遠(yuǎn)非一蹴而就。不僅需要國家在制度與執(zhí)行機(jī)制上的不斷完善與發(fā)展，而且也急需社會各方的協(xié)助。就公共衛(wèi)生所涉及的內(nèi)容而言，其制度應(yīng)該大致包括兩部分：一、衛(wèi)生行政人員所共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則;二、社會各方、民眾所應(yīng)遵守的衛(wèi)生行為準(zhǔn)則與辦事的規(guī)程。

衛(wèi)生制度涵蓋面很廣，制度一方面要指導(dǎo)政府衛(wèi)生部門的工作，比如，“京師警察廳衛(wèi)生處對清道工作進(jìn)行稽查，由衛(wèi)生處處長派員到各區(qū)巡視，主要查看夫役人數(shù)有無缺少，工作時間有無空誤及其勤惰……”另一方面也包含對社會民眾行為的約束，例如，為了革除市民任意傾倒垃圾的陋習(xí)，“1916年7月京師警察廳出示布告，要求市民保持道路清潔，一切污物臟水不準(zhǔn)再在門外傾倒，各戶都在院內(nèi)置一土筐水桶，穢物由土車?yán)\(yùn)，臟水須倒在溝內(nèi)”。

全書在論述公共衛(wèi)生制度的建立與其在民眾日常生活中的實施情況之時，傾向于采用政策—效果模式。現(xiàn)以北京的飲水化驗制度的建立為例說明：當(dāng)北京的飲用水由于細(xì)菌含量高出現(xiàn)衛(wèi)生問題，民眾身體遭受危害時，衛(wèi)生局發(fā)布政令，要求對飲用水進(jìn)行定期化驗與消毒。然而，在實際執(zhí)行過程中，由于技術(shù)以及人為方面的阻礙因素，導(dǎo)致北京的飲用水水質(zhì)并未得到很大的改善，未能達(dá)到政策的預(yù)期效果。

超越文本的解讀：注重結(jié)合史實

本書并非只論述北京公共衛(wèi)生相關(guān)制度的制定、實施情況，作者力圖在“實證史學(xué)的基礎(chǔ)之上，展開理論思考”，將史實與理論相結(jié)合，以問題為導(dǎo)向，在綜合政治學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)以及醫(yī)學(xué)有關(guān)問題研究的基礎(chǔ)上，從中國歷史實際出發(fā)，探討“在地化”問題，采取的途徑有：與前人研究進(jìn)行對話、借助已有理論對現(xiàn)象進(jìn)行剖析。“在扎實的經(jīng)驗性描述基礎(chǔ)上，吸取社會科學(xué)的方法，將其融會貫通于歷史現(xiàn)象敘述中，形成一套過程分析框架，建構(gòu)出近代中國公共衛(wèi)生制度研究模式”。

根據(jù)規(guī)范性主義學(xué)者的主張，制度的形成是規(guī)范性價值影響的結(jié)果。不同的社會都會有不同的價值，這就會導(dǎo)致制度迥異，而制度亦會隨社會的變遷而變更。這點在北京公共衛(wèi)生制度建構(gòu)的過程中有所體現(xiàn)，在計劃收回糞業(yè)管理權(quán)（收歸官辦）時，其目的具有雙重性，不僅是為了規(guī)范污物處理，而且也是出于此舉實現(xiàn)后糞業(yè)所能提供的豐厚利益。

從理性選擇論角度來看，制度的規(guī)則，會影響個體如何使自身的利益最大化。而制度提供的環(huán)境，會令個人采取不同的策略使自身的利益最大化，以達(dá)成目的為最終手段。而個體亦可以為了使自身的利益最大化，而促使建制的改變，以求達(dá)至利益最大化的效果。這一理論同樣可以京師警察廳整頓糞業(yè)這一事件作為例證，糞業(yè)與民眾生活密切相關(guān)，有極大的收益，糞夫甚至被稱為“平市三閥之一”。糞夫、糞業(yè)所有者在聽聞?wù)疁?zhǔn)備將糞業(yè)收歸官辦的計劃后，為了維護(hù)自身利益，立刻組織糞夫舉行罷工，擾亂社會治安，使得政府無可奈何，只能擱置原定計劃。

對于這一涉及國家與社會關(guān)系的問題，作者借用競技場概念進(jìn)行論述，揭示政府與民間組織經(jīng)常處于博弈中的實情：政府往往為維護(hù)社會安定計，不得不在原定的制度的執(zhí)行上有所放松。作者透過現(xiàn)象看本質(zhì)，準(zhǔn)確地揭示了北京公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)程受阻的根源，也是對當(dāng)時社會的思考。應(yīng)當(dāng)注意到公共衛(wèi)生制度在被引介入華的過程中，人們并非全然被動地接受，即使有關(guān)人士大力宣傳提倡，但中國民眾身上固有的傳統(tǒng)習(xí)慣促使公共衛(wèi)生制度在地化過程中招致抵抗，這就啟示人們在分析相關(guān)問題時應(yīng)該從中國原有的歷史背景出發(fā)，即“歷史研究必須立足于特定時空，對史料進(jìn)行整體解讀”。

回到歷史現(xiàn)場，剖析具體問題

本書使用了豐富的資料，涵蓋了中西方學(xué)者的論著、報紙雜志、各類檔案、年報、統(tǒng)計表格等等。通過采用與解讀眾多史料，將讀者帶回到歷史情境中，從時人的視角體會制度變遷的真實場景，使得制度與現(xiàn)實之間的差距、割離清晰可見。例如：衛(wèi)生行政部門借助衛(wèi)生運(yùn)動大會的形式，推動社會各界積極參加衛(wèi)生教育。但由于公共衛(wèi)生實質(zhì)上是要建立一種全新的生活習(xí)慣，不能一蹴而就，因此衛(wèi)生運(yùn)動大會的實際成效有限，時人也認(rèn)識到“不衛(wèi)生、不清潔的劣根性，既是浸潤于家庭社會，那么除了從教育方法去矯正外，喊喊口號，貼貼標(biāo)語，終還嫌忒表面而欠實際吧”。

又如，1928年以后，北平的衛(wèi)生事務(wù)從公安局移交到新成立的衛(wèi)生局后，衛(wèi)生局卻沒有依法取締不衛(wèi)生行為和罰款的權(quán)力，只有報請公安局代為處罰。據(jù)《世界日報》記載：“取締沿街叫賣之各種食品，尤須警察協(xié)助，方有成效，否則禁者自禁，賣者自賣，事權(quán)不能統(tǒng)一，法令即等空文。”當(dāng)時的公共衛(wèi)生研究者認(rèn)為：“法令死物，必賴機(jī)關(guān)執(zhí)行，若不能執(zhí)行，則雖有法令亦形同虛設(shè)。”意即法令能否執(zhí)行對衛(wèi)生行政發(fā)展至關(guān)重要，而擁有執(zhí)法權(quán)力的警察則缺乏衛(wèi)生專業(yè)知識。如此，衛(wèi)生行政便難以順利發(fā)展。北平市衛(wèi)生處處長方頤積也指出基層工作人員由巡警兼任并不合理：“環(huán)境衛(wèi)生，重在視察，此項下級工作人員，均須具有相當(dāng)?shù)闹R與技能，乃克盡厥職，絕非一般辦理警察事務(wù)者所能任。”寥寥數(shù)語即將衛(wèi)生行政中的弊端一語道破，展現(xiàn)社會變遷中所面臨的困境。作者借助報紙與時人的評價清晰地闡釋了這一問題，指出這不僅是北京城市發(fā)展中的問題，也是全國公共衛(wèi)生制度建設(shè)過程的縮影。

整部作品不僅是近代北京公共衛(wèi)生的發(fā)展史，亦是北京城市變遷中的一部分。從書中可以深切感受到公共衛(wèi)生制度推行的艱難程度，制度與日常生活作為一組概念，在制度受制于環(huán)境因素之時，往往將理想（實現(xiàn)全方面衛(wèi)生的設(shè)想）與現(xiàn)實（基層管理人員、特殊群體出于利益而阻礙政策的貫徹落實）之間的差距展露無遺。在困境之下，政府進(jìn)行“選擇性治理”，即執(zhí)行實行度高的措施，雖屬無奈之舉，但此舉不免導(dǎo)致日常生活中制度的實行情況遠(yuǎn)不能符合合理的公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)“多米諾骨牌效應(yīng)”，由此國家的權(quán)威不免失色，民眾的健康生活亦難以得到切實保證。

這一問題在文中多處有所凸顯，最典型的案例莫過于妓女檢治制度的建立。例如：在“妓女最易感染花柳病”的社會觀念影響下，1927年2月，京師警察廳建立了妓女檢治制度，實際上這一舉措是根據(jù)北京公共衛(wèi)生的潛在問題——花柳病防治所做的選擇性治理。而從醫(yī)學(xué)角度而言，妓女檢治制度并非防治花柳病的有效措施，當(dāng)局只是移植了西方的防治方式，并未根據(jù)醫(yī)學(xué)專家的建議、根據(jù)中國實情來加以完善和補(bǔ)充，“新式政府利用科學(xué)，并不順從科學(xué)”。

二十世紀(jì)初，汽水在北京尤為暢銷，許多商販貪圖利益，大肆造假，以生水制作劣質(zhì)汽水出售。因為此事與民眾日常生活有關(guān)，京師警察廳一面嚴(yán)查，一面呼吁市民不要購買偽劣汽水。但實效不佳，很大一部分原因是經(jīng)營飲料的商販多為謀生，資本薄弱。后來北京市政府出于維護(hù)民生與社會穩(wěn)定考慮，最終放棄嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，此舉亦屬政府對民眾利益的讓步。

另一事例，就是為了合理處理糞便，緩解環(huán)境惡化狀況，京師警察廳頒布管理糞場規(guī)則，但始終未能實施。而后為“籌警餉”，計劃將糞業(yè)收歸官辦。面對行業(yè)利益被剝奪的危險，糞夫群起罷工，造成嚴(yán)重的衛(wèi)生問題并危害北京治安。市政當(dāng)局為維護(hù)穩(wěn)定計，擱置了收歸官辦計劃。隨后，“京師警察廳頒布取締規(guī)則，要求各區(qū)署調(diào)查糞夫、糞廠的狀況，發(fā)給糞夫水牌，以便管理”，但是遭到了糞夫的反對，未能實現(xiàn)。通過這些事例，我們看到在時局動蕩的情況下，國家行政機(jī)構(gòu)的權(quán)威也處于弱勢地位，在觀念與實踐層面的斷裂也是十分清楚直觀的。

本書強(qiáng)調(diào)的是國家轉(zhuǎn)型與社會變遷，以1905—1937年北京的公共衛(wèi)生發(fā)展歷程為主要研究對象，從制度與日常生活兩個層面分析衛(wèi)生文明在中國的傳播、貫徹、發(fā)展情況，即公共衛(wèi)生的在地化過程。在看到北京公共衛(wèi)生事業(yè)艱難發(fā)展的歷程的同時，不應(yīng)忽視知識與權(quán)力的結(jié)合，這也是公共衛(wèi)生發(fā)展過程的一個重要的問題，醫(yī)療衛(wèi)生知識以其專業(yè)性和科學(xué)性在公共衛(wèi)生制度制定與實施過程中發(fā)揮著重要作用。從北京公共衛(wèi)生的發(fā)展歷程中，可以看到政府對醫(yī)療衛(wèi)生知識重視度的逐漸提高。其實，知識與權(quán)力的結(jié)合度很大程度上影響著公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生知識只有有效融入民眾生活中，才能為人們造福。

本書行文方面，語言較為平實，對于史實的敘述較為嚴(yán)謹(jǐn);或許因為平直的敘事特色，所以文章不免有些乏味。作者研究歷史學(xué)始自博士時期，或許是之前學(xué)習(xí)政法專業(yè)的經(jīng)歷，使得本書的寫作受到之前學(xué)術(shù)研究思路的影響，不免存有相關(guān)專業(yè)的色彩，如若引用當(dāng)時報道民間團(tuán)體宣傳衛(wèi)生的各類活動的圖文資料，或可使文章的可讀性更強(qiáng)。