冠心病辨證診斷與冠狀動脈造影相關性研究的系統評價

陶 歡，李 倩，盧 晨，劉佳琦，李宛玲，尹長浩，厲 喆，陳 進

據國家心血管病中心發布的《中國心血管病報告2016》［1］指出心血管病現患人數2.9 億人，其中冠心病1 100 萬人; 2015 年中國城市居民冠心病死亡率與上一年相比略上升。近10 年間，急性心肌梗死死亡率總體呈上升趨勢。美國關于全球疾病負擔的調查中，心肌缺血性疾病居造成10 大死亡因素的首位［2］。因此，如何更及時、準確地診斷冠心病心絞痛是目前減少嚴重心血管事件的關鍵措施。

從20 世紀70 年代起，我國逐步開展了冠心病中醫辨證分型研究，中醫診斷冠心病是根據病因、病所、病機等予以辨證診斷。然而，中醫用“四診”的方式對疾病進行辨證診斷，由于醫生的主觀性比較強，不同經驗的臨床醫生即使面對同一個病人，采集的問診信息以及給予的辨證診斷也是不一樣的［3-4］。冠狀動脈造影( coronary artery angiography，CAG) 是診斷冠心病的“金標準”，具有集診斷與治療于一體的優勢，用以判斷冠狀動脈有無病變和病變的嚴重程度。近年來，隨著中西醫結合診斷技術的不斷發展，眾多研究表明，冠狀動脈管腔的病變情況與中醫辨證診斷之間有動態的關系［5-7］。但是，目前尚無定論，仍然需要進一步深入研究。

鑒于冠心病心絞痛中醫辨證診斷與冠狀動脈造影診斷技術的相關性研究是從輔助診斷角度去探索中西醫兩大診斷體系的構建可能性，因此通過系統性評價的方法了解目前冠心病心絞痛中醫辨證診斷與冠狀動脈造影診斷技術的相關性研究現狀，其次參考診斷性試驗系統評價的質量評價工具QUADAS2 對納入的研究進行質量評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 對中國生物醫學文獻數據庫( CBM) 、中國期刊全文數據庫( CNKI) 、重慶維普數據庫( VIP) 、萬方數據庫、Medline、EMbase 數據庫進行文獻檢索，采用的中文檢索詞為: 冠心病、冠心病心絞痛、心絞痛、中醫、中醫癥候、中醫證型、辨證分型、中醫診斷、四診、中醫四診、證候、相關性研究、關聯性研究、相關性探討、相關性; 相應的英文檢索詞為: coronary heart disease，coronary disease，angina pectoris，traditional chinese medicine，TCM syndrome type，syndrome differentiation，TCM diagnosis，four diagnostic methods，correlation or correlation analysis。為盡可能提高上述檢索策略的全面性和準確性，聯合應用了MeSH 主題詞、關鍵詞和自由詞檢索，使用Boolean 邏輯運算符 “OR”“AND”“NOT”將檢索詞組合起來，進行邏輯運算檢索。

1.2 納入與排除標準 納入標準: 研究對象為冠心病心絞痛病人; 中醫診斷技術為中醫四診、辨證、證候、證型; 西醫診斷技術為冠狀動脈造影; 研究類型為相關性研究或關聯性研究。排除標準: 綜述、摘要、指南、規范、二次研究、述評、專家共識、研究對象為動物等; 國外文獻的摘要或譯文; 重復發表的文章和糾錯文獻; 無法獲得全文。

1.3 文獻篩選 首先，評價員逐篇閱讀文獻題目和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻。下載納入與待納入的全文，進入全文篩選閱讀原文，對于納入文獻有疑問的，則與作者商量。如果學位論文與期刊論文重復的情況下，則剔除學位論文，保留期刊論文。

1.4 數據提取與分析

1.4.1 文獻基本情況提取 年份、第一作者姓名和單位、作者國家、研究地點、發表雜志、研究人群、研究地點、數據收集時間、總樣本量、冠心病合并高血壓、冠心病合并糖尿病、冠心病合并血脂異常、冠心病家族史、研究結論等。

1.4.2 納入研究的主題特征 期刊文獻發表數量及涉及的期刊信息、研究對象的基本特征、冠狀動脈病變特征、辨證分型、納入研究的結論、辨證診斷過程、冠狀動脈造影結果的判讀、基金支持與研究注冊。

1.4.3 期刊文獻QUADAS2 質量評估 參考診斷性試驗系統評價的QUADAS2 質量評估工具，分別對病例選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況4 個域進行質量評估。

1.4.4 數據分析 采用Excel 2015 對系統評價的結果進行描述性分析。

2 結 果

檢索共獲得3 059 篇文獻，其中CNKI 611 篇，萬方數據庫949 篇，VIP 143 篇，CBM 900 篇，Medline 169篇，EMbase 287 篇，查重后根據納入、排除標準進行文獻初步篩選，共有143 篇文獻進入全文閱讀階段，最終有79 篇文獻進入本系統評價。

2.1 納入研究的主題特征 納入的79 篇研究均在中國完成，有期刊論文52 篇［6，8-57］，學位論文26 篇，會議論文1 篇。納入的79 項研究中有11 項研究為多中心的研究( ≥2 項研究地點) 。第一作者研究單位為學術研究機構( 包括大學機構、研究所/研究中心) 的占比64.6%，醫療服務機構占比35.4%。

對同屬于一個大學或附屬醫院的研究單位進行研究數量的歸類統計，其中，占比研究數量最多的是中國中醫科學院，有9 項研究; 北京中醫藥大學、河南中醫學院均有5 項研究，山東中醫藥大學、成都中醫藥大學、南京中醫藥大學、新疆醫科大學、廣州中醫藥大學均有4 項研究，華中科技大學、廣東省中醫院均有3 項研究，中南大學湘雅醫院、天津中醫藥大學、福建中醫藥大學、遼寧中醫藥大學均有2 項研究。

在冠心病病人的基線描述中，有36 項研究描述了冠心病合并高血壓的情況，合并率為57.8%; 有36 項研究描述了合并糖尿病的情況，合并率為29.5%; 24項研究描述了合并血脂異常的情況，合并率為33.6%;僅有2 項研究描述了冠心病家族史的情況，約占52 . 9 % 。有2 6 項 研 究 報 告 了 心 絞 痛 數 量 ，約 占69.3%; 26 項研究報告了心肌梗死的數量，約占30.7%。

最常見的評價冠狀動脈病變情況的指標有冠狀動脈病變支數、冠狀動脈狹窄程度、Gensini 積分，其中有11 項研究同時采用這3 項指標對冠狀動脈病變的情況進行詳細分析，34 項研究采用病變支數和狹窄程度或病變支數和Gensini 積分，10 項研究只使用了Gensini 評分法。有62 項研究將冠狀動脈病變分支分為4組，即無病變、單支病變、雙支病變、三支或多支病變，27 項研究描述了病變分支的標準。有38 項研究詳細地描述了冠狀動脈分支堵塞程度的標準。

在納入的79 項研究中，詳細提取每項關于冠心病的證型分類研究。圖1顯示的是證型名稱出現的頻數＞10 次的證型名稱。

圖1 納入研究中出現頻數大于10 次的證型名稱

在納入的79 項研究中，71 項研究明確表明證型與冠狀動脈病變支數、狹窄程度或Gensini 積分有相關性，但是有7 項研究并未明確描述采用的統計學分析，只是單純描述構成比。8 項研究表明證型與冠狀動脈病變之間無統計學意義的相關性。

2.2 期刊文獻QUADAS2 質量評估 在52 篇期刊文獻中，2007 年—2013 年，期刊論文文獻發表量比較大，其中2009 年大幅度上升，但是2014 年開始文獻的發表量顯著下降。期刊論文共刊載在35 種中文期刊，其中有8 篇發表在《中西醫結合心腦血管病雜志》，占比10.1%。在《中國中西醫結合雜志》《遼寧中醫藥大學學報》《中醫雜志》分別有3 篇文章發表; 其中有4 篇期刊論文是由1 位作者獨立完成。

有4 項研究明確指出參與辨證診斷過程醫生的資質; 有2 項研究設置了雙人辨證的診斷模式，但未詳細說明是否采用雙盲的形式完成; 有7 項研究明確表明研究冠狀動脈造影結果是由2 位及以上醫生共同出具的，僅1 項研究明確出具報告的醫生為高級職稱醫生;有8 項研究受國家級及其他項目支持，14 項研究受省級或直轄市項目資助，但是沒有研究對基金支持方在研究中的扮演角色進行描述。

對期刊文獻的QUADAS2 質量評估結果提示: 多數未描述病例是連續或隨機納入、待評價試驗的結果判讀是否在不知曉金標準試驗結果的情況下完成、冠狀動脈造影和辨證分型的時間間隔及采用盲法等關鍵信息，圖2、圖3 可更直觀地看出期刊文獻的總體質量比較低，偏倚比較大。

圖2 4 個域的質量評估總體結果

圖3 單個期刊文獻的詳細質量評估

3 討 論

中醫臨床診斷疾病的主要依據是辨證論治，辨證分型屬診斷概念，它與病機緊密聯系，在中醫的臨床實踐中對辨證分型的量化指標分析不明顯，而且中醫證候診斷的不規范一直是中醫學領域的一大缺陷。在中醫學的辨證診斷理論體系中有“六經辨證”和“八綱辨證”等。在臨床的實際辨證論治過程中，不同的臨床醫生采用的辨證體系不同，有時候辨證還需要結合病機、病位、病所等因素，即使對同一個病人，不同醫生之間的辨證診斷結果也會不同。辨證是施治的前提，如果辨證診斷過程不規范、不標準，那么治療的規范化就無從談起，治療的臨床效果也無法保證。盡管大量的學者對中醫診斷疾病的體系進行了探索，但是辨證診斷的內在規律、特點依然是不清楚的，需要大量的、高質量的研究證據來支持。

近年來，隨著中醫診斷體系的不斷發展，證素辨證作為中醫證候學的一種新辨證體系，是目前中醫領域研究的熱點。相比傳統辨證論治體系，朱文鋒［58］創立的證素辨證新體系不僅能揭示辨證的普遍規律、特點與本質，讓臨床醫生更容易學習與掌握，且在臨床實踐中更容易操作。基于以上證素的研究積累，許強等［59］發現在證素組合過程中有一個普遍的法則，即ISO-R法則，研究者可以根據法則判定任意給定的一組證素集合是否能夠構成某個證型，指出該辨證診斷體系對發展中醫學的重要意義。此外，也有學者發現紅外熱像圖在冠心病的初篩中有明顯的輔助診斷價值［60］。事實上，目前大多數證素體系多應用于中醫的科學研究方面，并沒有廣泛地應用于臨床結果，因此對于研究成果的轉化也是大多數科學研究領域的一大難題。

本研究系統性評價了納入的79 篇文獻，冠心病的中醫辨證診斷與西醫的診斷標準采用的標準均不統一，即使采用同一個辨證診斷標準，在實際操作中，證型的分類也不盡相同。在采用QUADAS2 對發表的52篇期刊文獻進行質量評價時發現，研究的總體質量較低，尤其是關于病例連續或隨機納入、待評價試驗的結果判讀、金標準與待評標記之間的時間間隔、是否采用盲法等方面。近幾年，國內對真實世界中如何規范性地實施中醫臨床研究較多的是劉保延［61］，他提出了如何開展真實世界的中醫臨床科研以及數據挖掘方法等。也有學者針對醫院的病例結構如HIS 系統開展了臨床研究［62-63］。

為了進一步提高中醫的臨床研究質量，研究設計方案等公開透明是目前能保證高質量研究證據產生的重要方法，主要的方式是在臨床研究平臺上進行注冊( Clinicaltrial、WHO 注冊平臺等) 、在期刊上公開發表研究計劃( 如BMJopen、BMC 系列雜志等) 。近期，由天津中醫藥大學循證醫學中心牽頭的首個WHO 注冊平臺的中醫藥大規模臨床試驗引起了關注，《中國循證醫學雜志》對中醫藥臨床試驗經典案例進行剖析解讀，分享實戰經驗和體會，是臨床試驗方法案例式教學的有益嘗試，有利于中醫藥更好地服務于 “健康中國2030”的建設。

通過系統評價，發現目前關于中醫辨證診斷的研究數量不斷增加，大多數學者以及中醫學的碩士博士研究生的研究領域傾向于中西醫兩大診斷體系之間是否具有相關性; 其次，目前關于辨證分型的標準各式各樣，在中醫臨床實踐中，不同的醫生經驗不同，即使面對同一個病人，不同的醫生得到的辨證診斷分型是不同的; 再次，總體的研究質量低。因此，關于如何規范、統一地開展中醫辨證診斷理論的研究依然是中醫臨床研究的一個難題，它需要中醫臨床醫生、臨床研究方法學家、循證醫學與臨床流行病、統計學、計算機模型建立等多學科交叉間各方學者共同努力來完成。