個體化心臟運動康復訓練對慢性穩定型心力衰竭病人心肺功能及生活質量的影響

魏 雙，王家寧，何 瓊，黃玉蘭，李 珍，謝 雙

慢性心力衰竭( chronic heart failure，CHF) 是多種器質性心臟病的終末期表現，是心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一系列臨床綜合征［1］，嚴重影響病人的生活質量，致殘率、病死率高。20 世紀70 年代末以前，運動被列為心力衰竭病人的禁忌，CHF 病人在治療中均提倡臥床休息減少運動，但實際不運動或減少運動非但不會改善CHF 病人的癥狀，反而會進一步降低CHF 病人的運動能力并造成病情繼續進展惡化［2］。近年來大量研究表明，運動可以改善冠狀動脈的內皮功能，降低血壓、血脂、血糖，同時可以很好地舒緩焦慮、抑郁的情緒，提高心肺耐力。盡管國內外各大心力衰竭治療指南都已將心臟運動康復列為Ⅰ類適應證［3-4］，但目前國內心臟康復治療開展的并不普遍，關于慢性心力衰竭病人的運動康復訓練報道較少。因此，本課題組以慢性穩定型心力衰竭病人( 紐約心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級) 為研究對象，采用心肺運動試驗( CPET) 指導下的個體化運動處方，進行規范化的心臟運動康復訓練，觀察個體化心臟運動康復訓練對慢性穩定型心力衰竭病人心肺功能、運動耐力和生活質量的影響，為臨床心臟運動康復的有效開展提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇 2017 年 3 月—2018 年 3 月在我院心內科治療的臨床診斷為CHF 的病人60 例。入選標準: 符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中的相關診斷標準［5］，紐約心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級，心臟超聲提示心臟擴大、左室射血分數( LVEF) ＜45%; 按照《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》［3］關于CHF 病人運動試驗與訓練的禁忌證進行排除。排除標準: 急性冠脈綜合征早期( 2 d 內) ; 致命性心律失常; 急性心力衰竭( 血流動力學不穩定) ; 未控制的高血壓; 急性心包炎、心肌病; 有癥狀的主動脈瓣狹窄; 嚴重梗阻性肥厚型心肌病; 心內血栓; 急性嚴重全身性疾病。

1.2 研究方法 入院后詳細詢問CHF 病人病史，包括目前最主要的癥狀及體征、既往病史、危險因素( 吸煙、飲酒、血糖、血脂、肥胖或超重、焦慮和/或抑郁) 、目前用藥情況、一般情況( 性別、年齡、身高、體重) 等。治療前對所有病人進行綜合評估，包括CPET，超聲心動圖測定LVEF，記錄6 min 步行距離，檢測血漿N 末端腦鈉肽前體( NT-proBNP) 。按照隨機原則將CHF病人分為兩組。對照組30 例進行常規治療; 試驗組30 例根據CPET 客觀定量評估，精準制定個體化運動處方進行心臟運動康復訓練。本研究所有參與者于治療前簽署心臟運動康復訓練知情同意書。

1.3 CPET 檢測 CPET 用德國 PowerCubErgo 公司生產的心肺運動測試系統，運動器械為功率自行車，采用遞增功率運動方案，根據受試者的心肺功能狀態以及日常活動能力選擇適合的功率負荷在醫生的監督下進行癥狀限制性最大量CPET。同步測定記錄每1 次呼吸時的氣體交換指標、心率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。運動試驗結束后計算出運動耐量( METs) 、峰值攝氧量( VO2peak ) 、通氣二氧化碳斜率( VE /VCO2slope) 、峰值氧脈搏等指標。

1.4 個體化運動處方 根據CPET 精準制定個體化運動處方: 運動強度以AT 前10 W 作為標準，試驗組采用踏車或跑臺進行運動康復治療，運動時間30 min/d，外加 10 ～ 15 min 熱身運動和 10 ～ 15 min 恢復期整理動作，共計50～60 min，運動中結合Borg 疲勞度評分( 控制在 12～14 分) ; 每周運動 5 d; 每 2 ～4 周調整一次運動強度，運動康復訓練周期為12 周。

1.5 慢性心力衰竭病人生活質量評分 所有慢性心力衰竭病人分別在治療前后采用明尼蘇達心衰生活質量問卷表( MLWHFQ) 評價如下項目，如病人癥狀、體力受限、情緒心理狀態、社會受限，計算MLWHFQ評分。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差( x±s ) 表示，同組治療前后比較采用配對t 檢驗，非正態分布或方差不齊時采用秩和檢驗; 計數資料以率( %)表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2 . 1 病例完成情況 所有病人均完成了CPET 、MLWHFQ，試驗組完成12 周心臟運動康復訓練。

2.2 兩組隨訪12 周后心肺功能及運動耐力的比較治療前兩組峰值心率、METs、VO2peak、VE/VCO2slope 比較差異無統計學意義( P ＞0.05) 。治療前后比較，試驗組治療后峰值心率、METs、VO2peak 較治療前升高( P ＜ 0 . 0 5 ) ，VE / VCO2slope 較 治 療 前 降 低 ( P ＜0.05) 。詳見表 1。

表1 兩組隨訪12 周后心肺功能及運動耐力的比較( x ±s )

2.3 兩組CHF 病人生活質量比較 治療前兩組癥狀、體力受限情況、心理情緒狀況、社會受限情況得分均無統計學意義( P ＞0.05) ; 治療后，試驗組癥狀、體力受限情況、情緒心理狀況、社會受限情況得分均減低，且低于對照組，兩組比較差異有統計學意義( P ＜0.05) 。詳見表2。

表2 兩組隨訪12 周后生活質量評分比較( x ±s ) 分

3 討 論

CPET 可以更客觀準確地評估CHF 病人心肺儲備功能及運動耐力受損的程度，是評定CHF 病人心臟功能的金標準，也是制定病人運動處方的依據［3］。CPET參數中，VO2peak、VE /VCO2slope 是評估病人運動耐力及預后評估的獨立預測因子［6-8］。VO2peak 是人體在最大運動時峰值攝氧量，反應病人心肺功能的最大代償限度［9］。針對 CHF 病人進行運動康復治療的HF-ACTION 研究表明［10］，心臟運動康復訓練能提高峰值攝氧量，降低CHF 病人再住院率及全因病死率。Kitzman 等［11］的研究發現，16 周的心臟運動康復訓練，可以明顯改善病人的VO2peak、運動負荷、峰值運動心率。運動耐力下降是CHF 病人主要的臨床癥狀，且與預后關系密切［4］。沈玉芹等［12］研究顯示，對CHF 病人進行有氧運動康復治療后病人運動耐力增加。研究表明VE /VCO2slope 是預測預后的重要指標［13］。本研究中，試驗組根據 CPET 檢測的指標，制定個體化的運動處方進行心臟運動康復訓練，結果顯示: 試驗組峰值心率、運動耐量、VO2peak 均較治療前升高，且高于對照組，VE /VCO2slope 較治療前降低，且低于對照組，差異有統計學意義。

CHF 病人的整體功能狀態受限使得運動儲備功能下降，最顯著的特點是在低運動負荷下表現為明顯的疲勞和呼吸困難，嚴重影響病人的心理健康和生活質量。研究表明對CHF 病人進行心臟運動康復訓練，能提高病人的運動耐力，并且明顯改善生活質量［14］。本研究顯示: 試驗組、社會受限情況評分均明顯下降，低于對照組，且差異有統計學意義。

參照CPET 指標，在個體化運動處方指導下制定的心臟運動康復訓練，能明顯改善CHF 病人的心肺功能、運動耐力及生活質量。