青年2 型糖尿病合并冠心病病人臨床特征及冠狀動脈造影特點分析

張明帥，于 曼，石 現，張 臻，林珊珊

2 型糖尿病可并發冠心病、腦梗死等大血管病變，且致死率和致殘率較高，嚴重危害人們的健康。近年來隨著經濟的快速發展，生活水平的提高，2 型糖尿病及冠心病的發病率均逐年增高，且呈年輕化趨勢［1-2］。世界衛生組織將年齡≤45 歲的冠心病定義為青年冠心病，男性發病率遠超過女性。其發病與糖尿病、高血壓病、高血脂及超敏C 反應蛋白( hs-CRP) 等炎癥因子有關。且相關研究發現，中性粒細胞與淋巴細胞比值( NLR) 可較穩定地反映機體炎癥狀態，亦與冠心病發生、發展及預后等密切相關［3-4］，可作為預測冠心病的預測因子。本研究初步探討了青年2 型糖尿病合并冠心病的發病情況，了解糖尿病以及其他因素在青年冠心病人群中的影響，為進一步的干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016 年5 月—2019 年5月于北京市石景山醫院行冠狀動脈造影的302 例青年冠心病病人臨床資料。納入標準: 均行冠狀動脈造影治療; 年齡20～40 歲; 臨床資料完整。排除標準: 合并存在庫興綜合征、甲狀腺功能亢進癥等影響血糖的內分泌疾病; 合并急性感染、貧血、惡性腫瘤及血栓性疾病; 胰島素自身抗體和( 或) 谷氨酸脫羧酶抗體等陽性的病人; 既往接受心臟外科手術，先天性冠狀動脈畸形，心肌橋; 心包炎、心肌炎、主動脈瘤、肺栓塞及肥厚性心肌病等引起的胸痛。根據有無2型糖尿病分為兩組。

1.2 評價指標 觀察并記錄兩組性別、年齡、吸煙、飲酒及高血壓史。測定所有病人高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C) 、糖化血紅蛋白( HbA1c) 、空腹血糖( GLU) 、總膽固醇( TC) 、三酰甘油( TG) 、低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C) 、尿酸( UA) 、hs-CRP、白細胞計數( WBC) 、NLR、血紅蛋白( Hb) 和血小板計數( PLT) 等血生化指標，均采用Olympus Au-2700 全自動生化分析及配套試劑儀檢測，按說明書進行操作。HbA1c 采用日本TOSOH HLC-723G8 分析儀及配套試劑，使用高壓液相法。所有病人于入院第2 天清晨空腹10 h 后，于肘正中靜脈采血進行化驗。血壓測量: 被測量者休息5 min以上，取坐位，用標準水銀柱式血壓測量計測量病人右上臂肱動脈血壓，收縮壓( SBP) 和舒張壓( DBP) 的標志分別為Korotkoff Ⅰ和Ⅴ音，測3 次取均值，測量間隔2 min。

冠狀動脈造影評定由心內科專業醫師在心導管室行冠狀動脈造影檢查，采用橈動脈或者股動脈為入路，右冠狀動脈至少投照2 個體位，左冠狀動脈至少投照4 個體位，由至少兩名心內科醫師共同評定結果。根據美國心臟病協會的標準: 將鄰近狹窄的正常管徑作為參照物進行比較，冠狀動脈內徑≥50%為冠狀動脈狹窄，冠狀動脈造影結果采用 Gensini 積分法判定，Gensini 積分法根據狹窄程度評估積分: ≤25%狹窄計1 分; 25% ～ ＜50%狹窄計 2 分; 50% ～ ＜75%狹窄計 4分; 75% ～ ＜90% 狹窄計 8 分; 90% ～ ＜99% 計 16 分;99% ～100%狹窄計32 分。根據不同病變部位求出積分: 左主干病變×5 ; 前降支近段×2.5; 前降支中段×1.5; 回旋支開口處×3.5; 回旋支近段×2.5; 左心室后側支×0.5; 前降支、第一對角支、第二對角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠段、右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支×1。對各支冠狀動脈狹窄病變定量評定，再乘以病變所在血管節段不同系數，病變最終Gensini 總積分為各節段積分之和［5］。

1.3 統計學處理 分析用 SPSS 20.0 軟件處理。計數資料以率( %) 表示，行χ2檢驗; 計量資料以均數±標準差( x ±s ) 表示，組間對比行獨立樣本t 檢驗; 服從正態分布各變量間相關性采用Spearman 相關分析，以相關系數r 表示資料間的相關性。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 糖尿病組HbA1c、GLU、高血壓病史及Gensini 指數均高于無糖尿病組，HDL-C低于對照組，比較差異有統計學意義( P ＜0.05) ，兩組性別、年齡、BMI 、SBP 、DBP 、TC 、TG 、LDL -C 、UA 、hs-CRP、WBC、NLR、Hb、PLT、吸煙、飲酒比較差異無統計學意義( P ＞0.05) 。詳見表 1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組病變血管支數及受累血管情況 糖尿病組血管病變以三支血管病變( 52.67%) 為主，其次為單支血管病變( 25.33%) 和雙支血管病變( 22.00%) ; 無糖尿病組以單支血管病變為主( 53.95%) ，其次為雙支血管病變( 30.92%) 和三支血管病變( 15.13%) 。兩組病人累及的血管均以前降支動脈為最多見，左主干動脈最少。詳見表2。

表2 兩組病變血管支數及受累血管情況 例( %)

2.3 Gensini 評分與臨床指標相關性分析 相關分析顯示，hs-CRP、WBC 及 NLR 與 Gensini 評分呈正相關( P ＜0. 05) ，與 UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、GLU、Hb、RBC、PLT、FIB、BMI、SBP 及 DBP 相關性不明顯( P ＞0.05) 。詳見表 3。

表3 Gensini 評分與臨床指標相關性

3 討 論

目前臨床認為，2 型糖尿病和冠心病均屬多基因遺傳疾病。且研究證實，吸煙、高血壓、糖尿病及冠心病家族史等為青年冠心病的獨立危險因素［6］。本研究結果顯示，兩組吸煙率均在78%及以上，且62%的病人吸煙史長達10 年以上。煙草中的主要成分尼古丁和一氧化碳可通過興奮交感神經，增加心肌氧耗，升高血壓，影響心肌血供，一氧化碳會導致血攜氧能力下降，長期吸煙會導致冠心病和急性心肌梗死的發病年齡提前，病死率增加。青年冠心病的血脂異常和吸煙關系密切。由于吸煙是可防控的，因此在青少年中進行戒煙的教育對青年冠心病的防治至關重要［7］。本研究顯示，兩組中男性所占比例均高于女性，這是由于女性相對吸煙較少，且青年女性的雌激素可調節脂類代謝，從而防治動脈粥樣硬化。但在更年期時，由于機體的雌激素分泌不足，可導致女性2 型糖尿病合并高脂血癥的比例明顯增加，使心血管疾病發生急劇增加［8］。

近年來，隨著經濟發展和生活方式的改變，糖尿病發病率逐年上升，且呈現年輕化趨勢。本研究結果顯示，糖尿病組的高血壓患病率較無糖尿病組高，除遺傳易感因素外，社會環境因素如工作壓力增大、睡眠不足、過于疲勞等的作用亦不容小覷。其可改變血流動力學，破壞動脈內膜內皮細胞間的連續性，并使血脂沉積，促進動脈粥樣硬化。長期高血壓可引起全身小動脈的壁腔比值增加和管腔內徑縮小，促使冠狀動脈粥樣硬化。由于這部分病人大腦皮層和交感神經處于興奮狀態，可引起冠狀動脈痙攣，加速冠心病的進程［9］。本研究結果顯示，糖尿病組Gensini 指數高于無糖尿病組，提示青年2 型糖尿病合并冠心病病人冠狀動脈病變程度嚴重。

有研究證實，多數青年2 型糖尿病合并冠心病病人的冠狀動脈病變以單支血管病變為主，主要累及前降支，且對于男性病變相對局限，狹窄程度較輕［10-11］，本研究結果顯示，糖尿病組血管病變以三支血管病變為主，無糖尿病組以單支血管病變為主，兩組累及的血管均以前降支動脈為最多見。這是由于累及前降支靠近左心室，且承受較大的收縮期壓力，從而破壞動脈內膜，使脂質堆積; 且中青年病人冠心病病程較短，側支循環未及時建立，故受累血管相對較少［6］，且此時由于動脈粥樣硬化斑塊不穩定，纖維帽較薄，容易導致心肌梗死的發生。但糖尿病組的冠狀動脈病變主要累及前降支，多見于男性，且三支病變超過了單支病變。本研究顯示，52.67%的糖尿病病人為三支病變，22.00%的糖尿病病人為雙支病變，且高血糖的影響下冠狀動脈粥樣硬化亦呈彌漫性病變，超出了年齡本身對血管的影響。本研究顯示，Gensini指數在糖尿病組中更高，反映了在高血糖的影響下，即使病程不是很長，冠心病的病變也更為嚴重和廣泛。

目前研究認為，炎癥因子參與2 型糖尿病的發生發展，亦與大血管的動脈粥樣硬化病變密不可分［12-13］。在基層醫院中hs-CRP 及NLR 是容易獲得的炎癥因子指標。在炎癥反應中，活化的中性粒細胞會分泌大量的炎癥介質，導致血管內皮功能紊亂、微血管堵塞，甚至斑塊破裂發生梗死［15］。而相關分析顯示，hs-CRP、NLR 與 Gensini 指數呈正相關，與 UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、GLU、Hb、RBC、PLT、FIB、BMI、SBP 及DBP 相關性不明顯，考慮其原因可能與樣本量較小有關; 還可能與病人年齡較小、病程較短及血脂沉積較少、血管動脈粥樣硬化程度較輕、交感神經興奮所致的血管痙攣、炎癥因子加劇氧化應激反應導致血管內皮功能紊亂、促進血栓形成有關。本研究結果顯示，兩組間LDL-C、TG、TC 比較差異無統計學意義，且糖尿病組HDL-C 低于無糖尿病組，HDL-C 為心血管保護因子，其水平降低可促進冠心病的發生發展。病理解剖研究發現［15］，即使是在血脂正常的年輕人中，吸煙者亞臨床動脈硬化明顯比不吸煙者嚴重，且腹主動脈脂質條紋病變明顯較不吸煙人群嚴重，左前降支和右冠狀動脈的脂質條紋顯微鏡下積分高于非吸煙人群。本研究顯示，兩組吸煙率均達到 78% 及以上，可考慮作為Gensini 指數與血脂相關性不明顯的原因。

本研究結果顯示，兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、UA、hs-CRP、WBC、NLR、Hb、PLT 比較差異無統計學意義，且高血壓比例在糖尿病組中升高。因糖尿病和冠心病危險因素較多，考慮與糖尿病病程、高血壓、吸煙、較低的HDL-C及炎癥因子作用共同有關，導致了青年冠心病，甚至導致冠狀動脈的病變更彌漫。故臨床應監測糖尿病和高血壓，并及時控制血糖、血壓及其他危險因素，預防冠心病的發生。