經股動脈介入聯合靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效及出血風險研究

萬 娟，肖 濤，陳 敏

急性缺血性腦卒中( acute ischemic stroke，AIS) 為致殘率較高的疾病，以往臨床多采取內科保守治療，預后不佳。隨著臨床研究的深入，發現在神經細胞遭受不可逆損傷之前恢復血供并搶救缺血半暗帶是AIS 的治療關鍵［1］。近年來，早期溶栓治療缺血性腦卒中的效果受到臨床肯定，其有利于恢復病人梗死區血流灌注，挽救缺血半暗帶，最大程度保護神經功能［2］。在介入技術的快速發展下，接觸性動脈內溶栓治療也逐漸在臨床上得到應用，收效良好［3-4］。本研究以100 例AIS 病人作為研究對象，對比經股動脈介入聯合靜脈溶栓與單純靜脈溶栓的治療效果及出血風險情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》［5］中診斷標準，經 CT/核磁共振( MRI) 確診; ②年齡18 ～80 歲; ③美國國立衛生研究院卒中量表( NIHSS) 評分＞4 分; ④發病至入院時間在 6 h 內; ⑤病人或其監護人對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①出血性腦卒中病人; ②伴無法控制的高血壓，血壓＞180 /100 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa)者; ③既往有出血性腦血管疾病史者; ④有活動性出血或出血傾向者; ⑤伴嚴重心、肝、腎功能不全者;⑥入組前6 個月內有顱腦手術史、腦梗死發作史者; ⑦伴凝血異常、免疫系統疾病者; ⑧妊娠期女性。

1.3 臨床資料 選取本院 2015 年 4 月—2018 年 4 月收治的100 例AIS 病人進行前瞻性研究，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各50 例。觀察組男32 例，女 18 例; 年齡 44 ～ 77( 62.31±8.69) 歲; 入院時 NIHSS評分 12～21( 16.35±2.74) 分; 病變部位: 前循環 33 例，后循環17 例; 基礎疾病: 糖尿病3 例，高血壓5 例，高血脂 6 例。對照組男 30 例，女 20 例; 年齡 46 ～ 79( 63.02±9.14) 歲; 入院時 NIHSS 評分 11 ～ 22( 17.00±2.89)分; 病變部位: 前循環31 例，后循環19 例; 基礎疾病:糖尿病3 例，高血壓6 例，高血脂6 例。兩組性別、年齡、入院時NIHSS 評分、病變部位、基礎疾病等比較差異無統計學意義( P ＞0.05) ，具有可比性。

1.4 方法 觀察組采取經股動脈介入聯合靜脈溶栓治療，對照組單純阿替普酶靜脈溶栓。觀察組動脈接觸性溶栓在靜脈溶栓結束后2 h 內完成。

1.4.1 靜脈溶栓 硝普鈉控制血壓( 收縮壓＜180 mm-Hg) ，給予阿替普酶靜脈溶栓，總劑量 0.9 mg /kg，最大90 mg，其中10% 1 min 內靜脈推注，剩余加生理鹽水1 h 內靜脈輸注。

1.4.2 經股動脈介入 消毒雙側股動脈區，于腹股溝韌帶中點下2 cm 處進行穿刺，改良Seldinger 法( 右側股動脈穿刺失敗者改用左側) ，置入6F 動脈鞘，經側管推注肝素2 kU，行主動脈弓造影( 5F Pig 造影導管) ，確認罪犯血管后，根據造影結果選擇合適的造影管聯合微導管至靶血管進行溶栓治療: 予阿替普酶，每推注2 mL 實施1 次造影，推注次數不可超過4 次。對于血管閉塞或血管不通的情況，可拽動微導管與微導絲進行機械破栓。溶栓結束后再次對責任血管進行造影，確認血管開通情況。溶栓終止指標: ①閉塞血管再通、部分再通( 血管再通達到TIMI 2 ～3 級) ; ②推注次數達4 次; ③出現突發頭痛或其他體征加重高度懷疑腦出血。

1.5 觀察指標

1.5.1 穿刺情況 記錄觀察組穿刺成功率、穿刺時間、動脈置入鞘管至到達病變血管時間。

1.5.2 血管再通率與術后出血比較 兩組血管再通率，術后行頭顱CT 檢查以確認顱內出血情況，出血者予魚精蛋白及肝素。癥狀性顱內出血: NIHSS 評分較入院時升高至少4 分，病人癥狀加重，且是由顱內出血造成。另外，觀察穿刺局部出血情況，比較出血總發生率。

1.5.3 臨床預后 兩組術后均以電話形式隨訪6 個月，并于術后3 個月、6 個月時返院進行預后評估，采用改良 Rankin 量表( Modified Rankin Score，mRS)［6］評定，0 分: 無癥狀; 1 分: 有輕微癥狀，但無明顯殘障，日常工作與生活不受影響; 2 分: 輕度殘障，無法正常工作，但可自行處理日常事務; 3 分: 重度殘障: 日常生活需要協助，但行走能力正常; 4 分: 重度殘障: 需旁人協助才可行走，無法處理日常事務; 5 分: 嚴重殘障，臥床不起，大小便失禁; 6 分: 死亡。將 mRS 評分 0 ～ 2 分定義為預后良好; 3 ～5 分定義為預后不良。評估過程中當病人情況屬于兩個分值之間時按嚴重的情況計算。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0 對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x ±s ) 表示，采用t 檢驗，不同時點比較采取重復測量的方差分析; 計數資料采用χ2檢驗，理論頻數＜5 時采取連續校正χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組穿刺情況 觀察組穿刺成功率100%，穿刺時間 3 ～8( 5.45±1.89) min，動脈置入鞘管至到達病變血管時間 3～9( 6.71±2.78) min。

2.2 兩組血管再通率與術后出血情況 觀察組血管再通率高于對照組( P ＜0.05) 。兩組出血風險比較差異無統計學意義( P ＞0.05) 。詳見表 1。

表1 兩組血管再通率與術后出血發生率比較 例( %)

2.3 兩組mRS 評分比較 兩組干預前mRS 評分比較差異無統計學意義( P ＞0.05) 。隨著時點推移，兩組mRS 評分均呈降低趨勢，干預后6 個月與干預前比較差異有統計學意義( P ＜0.05) 。詳見表2。

表2 兩組mRS 評分比較( x ±s ) 分

3 討 論

靜脈溶栓治療AIS 具有給藥及時、操作簡便的優點，易被病人接受，但目前所報道的靜脈溶栓血管再通率僅為30% ～50%，且用藥量大［7］。臨床報道表明，動脈溶栓的血管再通率可高達80%，但操作耗時、創傷大，二者各有其優勢與局限［8］。基于此，動靜脈聯合溶栓成為AIS 的治療新思路，效果已獲得臨床認可。本研究在此基礎上，對不同動脈介入途徑聯合靜脈溶栓的效果進行觀察，有一定創新性。

3.1 經股動脈途徑動脈介入聯合靜脈溶栓的療效分析 缺血區域閉塞血管能否及時再通與病人預后有密切關系［9］。本研究中觀察組血管再通率達到88%，與相關報道［10］的結果相符，mRS 評分較單純靜脈溶栓更為顯著，提示聯合經股動脈介入治療對病人臨床轉歸有改善作用。動脈溶栓可獲得較高的血栓局部藥物濃度，且用藥量少，可結合導絲機械碎栓，血管再通率高［11］。動靜脈聯合溶栓結合了靜脈溶栓與動脈介入的優勢，可先盡早給予溶栓藥物，把握最佳治療時機，又可在血栓局部形成較高的藥物濃度，且可利用微導絲進行機械碎栓，擴大藥物與血栓接觸面，獲得了理想的溶栓效果［12-13］。

3.2 動靜脈結合與單純靜脈溶栓的出血風險比較據報道，動脈內溶栓的血管再通率高于靜脈溶栓，但早期溶栓后的顱內出血風險也更高，且血管開通時間與靜脈溶栓相比相對較長，這是動脈介入臨床受限的原因之一［14-15］。本研究中，兩組出血風險基本相當，考慮與樣本量較少有關。顱內出血的原因較多，包括: ①取血后血管壁損傷; ②梗死后期血腦屏障功能被破壞，使通透性升高而引發再灌注出血; ③溶栓藥物用量過大［16］。動脈溶栓可獲得較高的靶點處溶栓濃度，減少溶栓藥物用量，從而降低顱內出血風險。此外，術中造影可了解病變血管的側支循環，利于準確判斷，并直接觀察血栓溶解情況，可有效控制阿替普酶用藥，故顱內出血少。另外，本研究中病人入院時的NIHSS 評分均較高，且病人多伴腦水腫，提示以上可能為溶栓治療后癥狀性顱內出血的危險因素。結合兩組出血風險比較，觀察組與對照組出血總發生率為4%與2%，差異無統計學意義，提示經股動脈介入聯合靜脈溶栓不會增加出血風險。

綜上所述，經股動脈介入聯合靜脈溶栓治療AIS均可獲得較高的血管再通率與預后良好率，且不會增加出血風險，可作為動靜脈聯合溶栓的首選途徑。