關節鏡下微創跟骨成形術治療Haglund 綜合征的臨床療效

張程，邊勁松，曹希武，史博，鄭國濤，謝晨學

（滄州市人民醫院 骨一科，河北 滄州 061000）

Haglund 畸形由瑞典外科醫生PATRICK 于1928年首次報道[1]，常見于20 ～40 歲的女性，單發也可雙側同時發病。Haglund 畸形是指跟骨后上方的異常骨性突出，常引起跟骨后疼痛性滑囊炎，Haglund 畸形引起相應癥狀即可稱為Haglund 病或Haglund 綜合征，是造成后踝疼痛的原因之一。多數患者經保守治療后癥狀可緩解，而對保守治療無效的患者需要考慮手術治療。傳統手術方式為切開手術，但并發癥較多，臨床滿意度為50%～76%。近年來，隨著內鏡技術的快速發展，越來越多的學者采用關節鏡手術治療Haglund 綜合征，取得了滿意的臨床效果[2]。筆者對15 例Haglund 綜合征患者行關節鏡微創跟骨成形術治療，取得良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月-2017年7月本科采用關節鏡微創跟骨成形術治療的確診為Haglund 綜合征的患者 15 例。其中，男 5 例，女 10 例，年齡 20 ～ 47 歲，平均35.6 歲，左側7 例，右側8 例。所有病例資料來源于本院病案信息科，所有患者術前行患側踝關節X線、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。術后隨訪時間12 ～24 個月，平均17 個月。納入標準：①足運動時后踝疼痛，休息后緩解，后足壓痛，背伸時加重；②符合Haglund 綜合征影像學診斷標準[a：跟骨外傾角Fowler-Phillip ≥75°；b：斜平行線（parallel pitch line，PPL）陽性（圖1A）；c：CT 及MRI 顯示，跟骨后上突均有異常隆起和跟腱下滑囊積液（圖1B）；符合c 的同時至少合并a、b 中的一條]；③經6 個月保守治療無效的患者。排除標準：跟腱鈣化或變性的患者；合并其他嚴重疾病不能耐受手術的患者。本研究經滄州市人民醫院倫理管理委員會批準通過，研究對象均簽署知情同意書。

圖1 Haglund 綜合征的術前影像表現Fig.1 Preoperative imaging of Haglund syndrome

1.2 手術方法

麻醉成功后，患者俯臥手術床上，患側大腿根部捆綁止血帶（60 kPa），雙足置于手術床板之外，術前用記號筆做好手術標記，常規消毒鋪巾。首先，以穿刺針定位跟骨后方Haglund 畸形，沿預先標記好的跟腱旁入路進入，使用直徑4.0 mm 的內鏡，建立外側通道后，垂直切開皮膚，用直鉗分離周圍軟組織。內側通道在已建立的后外側通道中用內鏡直視下建立。先用針頭確認方向，切開5.0 mm 皮膚后，用蚊式鉗鈍性剝離周圍軟組織直至后踝，取出蚊式鉗，內側入路與外側入路交替使用3.5 mm 的動力刨刀和等離子刀清理跟腱前方滑囊，注意保護跟腱。清理完成后，暴露跟骨后方異常凸起（Haglund 畸形），背伸踝關節可見跟骨后上突與跟腱發生撞擊，用磨鉆將骨凸逐漸磨平，刨刀吸出游離組織及骨碎屑，等離子電刀徹底止血。在“C”型臂X 線透視下確認跟骨后方Haglund 畸形消失，從一側通道向斜前方置入引流管一條，閉合創口。見圖2。

圖2 關節鏡下Haglund 畸形切除術Fig.2 Arthroscopic surgery of Haglund deformity

1.3 術后處理

術后彈力繃帶加壓包扎1 周，麻醉減退后即可進行足趾運動和股四頭肌收縮鍛煉，引流管于術后24 h去除，去除引流管后可拄拐下地，但患肢不負重，復查術后X 線片和三維CT。術后2 周拆除縫線后即可部分負重行走，術后6 周完全負重行走，術后3 個月恢復日常生活和開始運動。

1.4 評價方法

所有患者術前X 線測量跟骨外傾角Fowler-Phillip 和繪制斜平行線PPL，并進行評估。隨訪時，復查術后3 和12 個月X 線片和術后3 個月MRI，并評估術前、術后3 和12 個月的美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）后踝關節評分[3]和視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，術前和術后數據比較使用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均手術順利，無神經損傷、創口感染、創口不愈合等并發癥發生，15 例患者均獲得隨訪，無1 例失訪，隨訪時間12 ～24 個月，平均17 個月。術前術后三維CT 重建圖片見圖3。術后12 個月隨訪時均恢復至正常運動水平，踝關節背伸、跖屈不受影響。術前X 線測量Fowler-Phillip 角，15 例患者中12例小于75°，僅3 例超過75°，所有患者的跟骨后上凸均高出PPL，術后所有患者PPL 變為陰性，見圖4。AOFAS 后踝關節評分術前（68.1±2.7）分，術后3 個月（79.5±3.6）分，術后12 個月達到（92.7±4.1）分，術后較術前評分明顯提高，術后12 個月和術后3 個月比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而VAS 評分術前（6.1±0.7）分，術后3 個月（3.5±1.3）分，術后12 個月降至（1.9±0.8）分，術后較術前評分明顯降低，術后12 個月和術后3 個月比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

圖3 Haglund 綜合征的術前和術后三維CT 重建比較Fig.3 Preoperative and postoperative 3D CT of Haglund syndrome

圖4 Haglund 綜合征的術后X 線表現Fig.4 Postoperative X-ray of Haglund syndrome

附表 術前、術后3 和12 個月AOFAS 后踝關節評分和VAS 評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of AOFAS hindfoot score and VAS score before, 3 months after and 12 months after operation （score，±s）

附表 術前、術后3 和12 個月AOFAS 后踝關節評分和VAS 評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of AOFAS hindfoot score and VAS score before, 3 months after and 12 months after operation （score，±s）

注：t1 值和P1 值是術后3 個月與術前比較統計值；t2 值和P2值是術后12 個月與術前比較統計值；t3 值和P3 值是術后3 個月與術后12 個月比較統計值

時間 AOFAS 后踝關節評分 VAS 評分術前 68.1±2.7 6.1±0.7術后 3 個月 79.5±3.6 3.5±1.3術后 12 個月 92.7±4.1 1.9±0.8 t1 值 2.98 2.62 P1 值 0.010 0.020 t2 值 3.79 4.14 P2 值 0.002 0.001 t3 值 3.33 2.98 P3 值 0.005 0.010

3 討論

通過X 線、CT、MRI 檢查以及臨床體征診斷Haglund 綜合征準確度較高，持續性跟骨后方水平和外側的腫脹疼痛、主動和被動活動時足后跟痛（跟骨撞擊試驗陽性）是診斷Haglund 畸形的主要依據。目前，最常用的X 線測量指標有Fowler-Phillip 角（跟骨外側角）和PPL。Fowler-Phillip 角指跟骨外后上斜面和跟骨下表面之問的夾角，其正常值范圍為40 ～69°，通常認為≥75°為異常，提示Haglund 畸形。但學者 BULSTRA 等[5]也證實，Fowler-Phillip 角和Haglund 畸形并無相關性，假陰性率較高，他的研究中，Fowler-Phillip 角假陰性率高達86%～100%。PPL 是以連接跟骨前結節和內結節的切線為基線，以跟距關節后緣到基線的垂直距離作一條平行于基線的上線，如跟骨后上結節在該線以上為PPL 陽性，反之為陰性。與Fowler-Phillip 角相比，PPL 對預測Haglund 畸形及跟后痛的靈敏度更高[6]。MRI 檢查可觀察跟腱和滑囊的顯影，了解跟腱末端的炎癥程度、是否有滑囊和鈣化灶。因此，MRI 可提供診斷依據并指導手術方案設計[7]。本研究15 例患者中，12 例Fowler-Phillip角小于75°，僅3 例超過75°，假陰性率達80%，但所有患者的跟骨后上結節均高出PPL，陽性率達100%。筆者認為，在診斷Haglund 綜合征時，除臨床癥狀和體征外，結合MRI 表現是必要的，MRI 表現同樣也是判斷手術指征的重要指標，對于合并跟腱鈣化或者變性的患者，單純行跟骨成形術往往效果不夠理想。另外，由于Fowler-Phillip 角假陰性率較高，相比較而言，PPL 在診斷中比Fowler-Phillip 角更有意義。

對于Haglund 畸形的治療首先保守治療為主，包括：減少負荷、避免鞋子和足跟后部的摩擦，非甾體抗炎藥，局部封閉，沖擊波治療。對于嚴格保守治療6 個月以上無效的患者主張手術治療，手術治療方式包括跟骨后上結節切除和跟骨截骨術。跟骨后上結節切除術又可分為開放式切除和關節鏡手術。國內于2010年才有關于Haglund 畸形的文獻報道，方法多以開放手術為主[8]。傳統開放式手術切除包括內側入路[9]、經跟腱劈開入路[10]和外側入路[11]。這種手術方式操作簡單、容易被臨床醫生掌握，但是手術并發癥相對較多，臨床效果并不理想。關于開放式手術的效果，國內外文獻報道不一，癥狀改善率在50%～76%[2]。PHISITKUL 總結了切開手術治療Haglund 綜合征的并發癥，包括：軟組織液化，跟腱撕脫骨折，皮神經損傷，瘢痕導致的疼痛不適等，是導致切開手術優良率低的原因[12]。由于切開手術并發癥較多，患者手術滿意度不高。

關節鏡下跟骨成形術創傷小、恢復快，創口并發癥較少，軟組織愈合優良，有利于患者早期活動，該手術尤其適合有一定關節鏡基礎的外科醫生[13]。但關節鏡手術的缺點在于：不如切開手術容易掌握，需具備一定關節鏡經驗的手術醫生操作，要盡量減少并發癥的發生；而且，跟腱病變在鏡下不能清晰顯示，需嚴格掌握手術適應證。JEROSCH 等[14]采用關節鏡行跟骨成形術治療Haglund 綜合征患者，3 例因術前存在跟腱止點鈣化導致內鏡手術失敗，改行切開手術治療，該作者認為，跟腱止點鈣化變性是關節鏡手術的禁忌證，建議行切開手術治療。LOHRER 等[15]也認為，對合并跟腱病變的Haglund 綜合征患者來說，切開手術是唯一的選擇。本研究嚴格掌握手術適應證，并未納入跟腱鈣化或者變性的患者，術后效果良好，無失敗病例。跟骨截骨術主要用于骨性畸形嚴重、跟骨高度傾斜、合并高弓足畸形或用于跟骨骨骺未閉的青少年，能降低跟腱張力[16]。

本研究顯示，術后3 個月時患者AOFAS 后踝關節評分和VAS較術前均有所改善，差異有統計學意義，但仍未恢復至正常水平。這主要是因為術后3 個月內患者仍處于炎癥減退期和軟組織及骨愈合期，未從事體力勞動及正常運動，隨著患足疼痛的逐漸好轉，多數患者于術后3 ～6 個月開始從事體力勞動，并且逐漸恢復正常運動。所有患者術后12 個月AOFAS 后踝關節評分和VAS 較術后3 個月恢復效果更加顯著，基本達到正常水平。筆者認為，經關節鏡微創跟骨成形術治療的Haglund 綜合征患者，可以在術后3 個月逐漸開始正常勞動和運動，術后1年左右基本能恢復至正常人水平。

本研究術中未選擇2.7 mm 內鏡，雖然2.7 mm 關節鏡細小，但筆者認為，4.0 mm 關節鏡具有更好的視野，且操作性與2.7 mm 關節鏡無明顯差別，這與眭杰等[17]的觀點相同。本組患者優良率較高，筆者結合自身經驗總結以下原因：①關節鏡可以處理跟骨后上突和滑囊，但跟腱病變鏡下不能清晰顯示，手術適應證需要嚴格掌握，本研究將跟腱鈣化或者變性的患者排除在外；②由于足部細菌較多，注意無菌操作，徹底消毒，術前標記入路，術中精細操作，手術全程避免損傷跟腱，徹底清除Haglund 畸形；③術中盡量將組織碎屑清理干凈，殘留物可能導致術后疼痛，等離子電刀有效止血，減少術后出血，術后放置引流管；④樣本量小及隨訪時間較短，這也是影響總有效率的一個重要原因。

綜上所述，關節鏡微創跟骨成形術治療Haglund綜合征臨床效果顯著，創口小、恢復快，可以逐漸推廣至門診手術室進行，但需嚴格掌握手術適應證，以提高術后滿意度。本研究不足之處為樣本量小，仍需大樣本對照研究和長期隨訪。