腹腔鏡下腹股溝疝修補術50 例臨床體會

謝克舉

（紹興文理學院附屬醫(yī)院 普外科，紹興 浙江 312000）

腹股溝疝在我國每年發(fā)病率為0.36%～0.50%，65 歲以上人群發(fā)病率為1.20%[1]。腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）通過不同的手術入路達到修補恥骨肌孔的目的，已經成為一種安全有效的疝修補手術術式[2]。目前，常用的標準化術式有經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）和完全腹膜外修補術（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）。本研究對紹興市文理學院附屬醫(yī)院開展的LIHR 患者的臨床療效進行回顧性分析，以總結手術經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月本院收治的腹股溝疝患者50 例，分為TAPP 組（26 例）和TEP 組（24例）。其中，男42 例，女8 例，年齡45 ～72 歲，平均60 歲；斜疝42 例，直疝5 例，股疝3 例；右側30 例，左側20 例。根據(jù)中華外科學疝與腹壁學組2003年8月修訂稿[3]，將腹股溝疝分為四型，Ⅰ型疝10 例，Ⅱ型疝30 例，Ⅲ型疝7 例，Ⅳ型疝3 例。主要癥狀：下腹部可復性包塊、站立位明顯，仰臥腫物消失。全部患者均由同一組醫(yī)師完成手術。兩組中各2 例發(fā)生血清腫，TEP 組中1 例出現(xiàn)腰部慢性疼痛。

1.2 手術方法

行靜脈全身麻醉，術前留置導尿，TAPP用Dion YM技術[4]，TEP 用 Mckernan JB 技術[5]。采用聚丙烯補片，所有患者均未用固定器，使用康派特醫(yī)學化學膠固定。

1.2.1 TAPP取頭低腳高位（15°～30°），在臍上1.0 cm 做一1.0 cm 橫切口，依次切開皮膚、皮下，插入氣腹針，建立氣腹，將10 mm 套管由此插入，接氣腹管，壓力為12 ～14 mmHg，在雙側腹直肌外緣平臍放置第二、第三套管（健側可略低）。進入腹腔，在臍內側皺襞外側內環(huán)口上2.0 cm 至髂前上棘內側做一弧形切口，切開腹膜，向外側分離Bogrus 間隙，內側分離Retzius 間隙。一把分離鉗抓住疝囊向頭側牽拉，另一把分別將睪丸血管和輸精管（子宮圓韌帶）與疝囊分離，精索腹壁化（或稱追平腹膜線）6.0 cm，置入15.0 cm×10.0 cm 裁剪補片，內側超過恥骨聯(lián)合1.0 cm，外側達髂前上棘下方，補片下側距腹膜反折1.0 cm，康派克膠水固定，術畢。

1.2.2 TEP在臍下1.0 cm 偏患側做一1.0 cm 縱切口，依次切開皮膚、皮下，切開腹直肌前鞘，將腹直肌撥向外側，顯露后鞘，將10 mm 套管由此插入，接氣腹管，壓力為12 ～14 mmHg，用鏡頭對準恥骨聯(lián)合，鏡推法進入Retzius 間隙，在臍與恥骨聯(lián)合三分點各放置第二、第三套管。沿Cooper 韌帶向外側分離Bogrus 間隙，游離疝囊近端至腹膜反折，追平腹膜線6.0 cm，置入15.0 cm×10.0 cm 裁剪補片，內側超過恥骨聯(lián)合1.0 cm，外側達髂前上棘下方，術畢。

1.3 腹股溝疝分型

Ⅰ型：疝環(huán)缺損不超過2.5 cm，疝環(huán)周圍組織完整性好，腹股溝管后壁堅實；Ⅱ型：疝環(huán)缺損超過2.5 cm，疝環(huán)周圍組織完整性尚好，腹股溝管后壁還堅實；Ⅲ型：疝環(huán)缺損超過2.5 cm，疝環(huán)周圍組織不完整；Ⅳ型 ：復發(fā)疝、股疝[3，6]。

2 結果

本組50 例患者均獲得手術成功。手術時間60 ～190 min，平均（120±11）min；住院時間2 ～5 d，平均3.8 d；術中出血量15 ～ 35 ml，平均（28±4）ml；1 例 TEP 中轉 TAPP。并發(fā)癥 5 例，4 例患者并發(fā)陰囊血清腫或血腫，占8.00%，術后5 d 復查腹股溝區(qū)B超，局部血清腫形成（圖1），給予B 超下抽吸（圖2），術后7 ～30 d 積液消失；1 例TEP 出現(xiàn)腰部疼痛，占2.00%，考慮為分離Bogrus 間隙時分離間隙過深導致（圖3）。1 例誤將髂外靜脈作為疝囊鉗夾（圖4）。無1 例感染，隨訪無復發(fā)病例。

圖1 局部血清腫形成Fig.1 Local seroma formation

圖2 B 超下抽吸后Fig.2 After the suction guided by ultrasonic B

圖3 分離Bogrus 間隙且分離間隙過深Fig.3 Separate the Bogrus gap and the separation gap is too deep

圖4 髂外靜脈作為疝囊鉗夾Fig.4 The external iliac vein mis-removed as a hernial sac

3 討論

LIHR 對于觀察嵌頓疝腸管血運較傳統(tǒng)開放術式更有優(yōu)勢，其對雙側疝、隱匿性疝和褲樣疝（馬蹄樣疝）等復合疝更不易漏診，且手術創(chuàng)傷小，復發(fā)率低[7]，已被歐洲疝學會推薦為最佳手術方式[8]。LIHR 主要術式有TAPP、TEP 和腹腔內補片植入術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。本文根據(jù)筆者對50 例患者行TAPP 和TEP 臨床治療的經驗，進行初步手術經驗總結。

3.1 術式的選擇

凡無器質性疾病和能耐受全麻手術的患者，筆者均建議選擇LIHR。根據(jù)腹股溝疝的分型標準，建議Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝患者選擇TEP，Ⅲ、Ⅳ型疝選擇TAPP，與曾冬竹等[9]研究相符。但筆者認為，恥骨聯(lián)合至臍部距離＜ 10.0 cm 者，操作空間明顯受限，也建議行TAPP。

3.2 手術空間的建立

筆者進行TAPP 手術時發(fā)現(xiàn)，孔位置選擇在臍部上方10 mm 最佳，若選擇臍部下方，因部分患者臍部內側皺襞肥厚與鏡頭過近，會影響術野。進入腹腔后，觀察左右腹部有無粘連，在直視下置入第2、3 Trocar孔，能避免損傷腹壁下血管和腸管。打開腹膜前間隙，置入15.0 cm×10.0 cm 大小的補片以修補恥骨肌孔缺損。TEP 手術時，臍下10 mm 偏患側作為觀察孔位置最佳，位置靠中線易損傷腹膜，影響空間的建立。切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，鈍性拉開腹直肌，顯露后鞘，置入 Trocar，接 12 mmHg 氣腹壓，充入 CO2氣體。采用鏡推法分離Retzius 間隙（恥骨膀胱間隙），此間隙為“蜘蛛網”樣疏松結締組織，用手指引導緩慢推向恥骨聯(lián)合。如果平面分離過淺，因層面位于腹直肌層與腹橫筋膜淺層間，易損傷腹壁下血管，肌肉滲血，術野不清晰。如果分離平面過深，超過恥骨疏韌帶下方2.0 cm 以上，易損傷恥骨后靜脈血管，引起出血。沿恥骨疏韌帶向外側分離，在接近髂外靜脈腹膜前環(huán)時，如損傷死亡冠，會出現(xiàn)止血困難，將被迫中轉開腹，甚至危及患者生命。所以，不建議用鏡頭強行向外側分離過多，因深淺難度難以掌握[10]。本文1 例患者非腹腔進氣引起的手術操作空間狹小，操作孔與操作孔、操作孔與觀察孔均互相干擾，被迫由TEP 轉為TAPP，進入腹腔發(fā)現(xiàn)Trocar 位置不佳，所有Trocar 均斜行進入操作空間，腹膜破損嚴重，患側臍內側皺襞與“天花板”分離，嚴重影響操作，增加手術難度。改進方法：①選擇適合TEP 手術的患者，如果身材矮小、恥骨聯(lián)合至臍部距離＜ 10.0 cm，建議行TAPP；②Trocar 進入時，一定要垂直進入腹膜外間隙；③行TEP 時，恥骨聯(lián)合至臍部距離短者，首先應參考雙側髂前上棘連線置入第一Trocar，以防止補片難以展平；第二Trocar 應在觀察孔與第一Trocar 中點位置為宜。另1 例患者沿恥骨疏韌帶向外側分離間隙時，誤將髂外靜脈當成疝囊鉗夾，險些造成不良后果。改進方法：熟悉局部解剖，仔細辨別腹壁下動脈走行，從外側髂窩間隙進入較安全。如果不慎損傷髂外靜脈，應及時請顯微外科專業(yè)醫(yī)師縫合。用普利靈血管縫線縫合，防止空氣栓塞及術后靜脈血栓風險。

3.3 疝囊的分離

斜疝疝囊位于臍外側皺襞的外側，直疝疝囊位于臍外側皺襞的內側，股疝疝囊位于髂恥束與恥骨疏韌帶之間。在分離斜疝疝囊時，首先應進行“滾筒式”分離，左手提無損傷鉗鉗夾腹膜，右手用分離鉗或吸引器鈍性分離，使疝囊與后壁精索（或子宮圓韌帶）之間間隙分開。然后，將覆在疝囊上的纖維組織向腹壁推拉，單純牽拉疝囊較整束牽拉疝囊組織相對容易，且可以降低損傷輸精管動靜脈、精索血管和后方髂外動靜脈風險。不要強求完整剝離較大疝囊，這樣既延長手術時間又增加血腫發(fā)生率[11]。可以結扎離斷疝囊，遠斷端止血，但在腹腔內過早離斷疝囊，腹膜張力會很大，無法覆蓋補片。解決血腫方法：完整剝離疝囊或橫斷疝囊后，腹膜前放置負壓吸引球，能有效減少積血及血清腫發(fā)生[12]，降低感染概率[13]。腹膜前直疝與股疝疝囊分離較容易，但疝環(huán)如大于2.5 cm，筆者建議，用倒刺線或魚骨線關閉或縮小疝環(huán)，可以降低術后積液和復發(fā)的概率。

3.4 補片的固定

本組患者均使用聚丙烯補片，大小15.0 cm×10.0 cm，15.0 cm 長相當于恥骨結節(jié)至髂前上棘的距離。行TAPP 時，在疝環(huán)上方2.0 cm 切開腹膜、“做門簾”1.0 ～2.0 cm，疝環(huán)距補片上緣4.0 cm，加上下緣精索腹壁化6.0 cm，即為10.0 cm 寬度。補片固定內側超過恥骨聯(lián)合10.0 cm，防止腹壁疝的發(fā)生，內側下緣插入恥骨膀胱間隙1.5 ～2.0 cm，康派特膠水固定，直視下關閉腹膜，防止補片底邊翹起，引起復發(fā)。防止復發(fā)的方法：局部分離范圍要夠大，補片要鋪平，完全覆蓋恥骨肌孔。本組50 例患者均無復發(fā)。

3.5 術后并發(fā)癥

3.5.1 腹股溝區(qū)血清腫有文獻[6]報道，血清腫的發(fā)生在LIHR 操作中是不可避免的。筆者發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ型疝橫斷和完整剝離疝囊均會引起血清腫，可能與術中過多使用電凝或補片刺激有關，一般術后7 ～30 d 積液會吸收并消失。解決方法是：術中仔細止血、在腹膜前應用負壓吸引球，術后腹股溝區(qū)沙袋壓迫，血腫較大者可多次B 超引導下穿刺抽吸。

3.5.2 復發(fā)LIHR 術后復發(fā)的原因多是補片過小、疝囊分離不夠和補片固定不佳。本文應用巴德公司3DMAX 15.0 cm×10.0 cm 輕量型大網孔補片和強生公司生產的超普平片15.0 cm×10.0 cm 修補，發(fā)現(xiàn)3DMAX 補片恥骨聯(lián)合處M 標志略偏移，隨訪1年無復發(fā)。應重點注意補片下緣距內環(huán)口6.0 cm 以上，這樣不會因為補片過小導致補片移位、卷曲而復發(fā)。

3.5.3 術后慢性疼痛50 例患者中有1 例術后出現(xiàn)腰部疼痛，2 個月后疼痛消失，考慮行TEP 時，分離Bogrus 間隙（亦稱腹股溝間隙）過深，引起腰叢神經分支（生殖股神經與股皮神經）損傷，其多為暫時性，術后3 個月不緩解則轉為慢性疼痛。隨著時間延長，疼痛評分越低，疼痛對日常活動影響越小[14]。

本研究在行TAPP 時使用3-0 可吸收縫線關閉腹膜，減少倒刺線或槍釘?shù)氖褂茫?jié)省了手術成本。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術的普及，LIHR 安全可行，復發(fā)率低，值得臨床推廣應用。