超聲刀在內鏡隆乳術中的運用

李京，陳艷

（1.天津大學醫(yī)學工程與轉化醫(yī)學研究院，天津 300072；2.武漢大學中南醫(yī)院 整形外科，湖北 武漢 430071）

微創(chuàng)是整形外科手術的發(fā)展趨勢。隨著科技的不斷進步，對患者創(chuàng)傷小的微型化手術設備和操作器械已經逐步應用到整形外科。電凝系統(tǒng)、超聲刀和血管閉合系統(tǒng)等相繼問世，使內鏡技術的臨床應用逐漸成熟，超聲刀在內鏡假體隆乳術中的應用，極大地提高了內鏡手術的安全性，讓整形外科逐步跨入一個嶄新的微創(chuàng)手術時代。筆者2018年8月-2019年1月使用超聲刀代替電鉤進行了42 例內鏡下假體隆乳術，并采用病例對照研究的方法，選取傳統(tǒng)內鏡下假體隆乳術患者42 例作為對照組，比較兩組患者的手術時間、術中出血量及術后效果等，綜合分析超聲刀在內鏡隆乳術中的實用性及優(yōu)缺點。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月-2019年1月武漢大學中南醫(yī)院收治的42 例內鏡下使用超聲刀代替電鉤進行假體隆乳術的患者作為實驗組，42 例采用傳統(tǒng)內鏡下假體隆乳術的患者作為對照組。兩組患者均為女性，年齡25 ～56 歲，均診斷為小乳癥、乳腺萎縮和乳房輕度下垂。手術使用全麻和腫脹麻醉，手術醫(yī)生與術中操作保持一致。經統(tǒng)計學分析，兩組患者年齡、術前乳房情況等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式均采用靜脈全麻或插管全麻，根據(jù)假體放置層次，局部采用腫脹麻醉（生理鹽水+利多卡因+腎上腺素）。

1.2.2 手術設計根據(jù)患者身高及要求，測量患者乳房基底寬度、鎖骨中線到乳頭的距離、胸骨上凹到乳頭的距離，設計剝離范圍，選擇合適假體。

1.2.3 切口選擇均采用腋窩切口，切口長3.0 ～4.0 cm。

1.2.4 手術操作沿術前切口設計線切開皮膚層，然后用彎剪繼續(xù)鈍性分離至脂肪層，充分顯露胸大肌外側緣。然后，根據(jù)假體放置層次，用止血鉗分離至初步造出腔穴，在設計線內的腔隙內打入腫脹麻醉液。插入內鏡，在內鏡直視下用超聲刀繼續(xù)分離至設計線，根據(jù)術前患者情況及設計，選擇性用超聲刀切斷胸大肌形成雙平面，充分止血后，常規(guī)置入假體及引流管，逐層縫合切口后加壓包扎。見圖1 和2。

1.3 觀察指標

觀察切口愈合情況、手術時間和術中出血量，術后3 個月、半年和1年回訪，觀察乳房形態(tài)和包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0 進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，使用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 術中使用超聲刀分離腔隙Fig.1 Using ultrasonic scalpel to separate cavity during operation

圖2 內鏡下超聲刀止血Fig.2 Endoscopic hemostasis with ultrasonic scalpel

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和出血量比較

所有患者切口均一級愈合。實驗組手術時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況

術后隨訪，所有求美者乳房外形和手感均良好，無術后血腫、包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 經典案例

女性哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂，內鏡下使用超聲刀行隆乳術后，乳房外形、手感良好。見圖3 和4。

附表 兩組患者手術時間和出血量比較 （±s）Attached table Comparison of operation time and bleeding volume between the two groups （±s）

附表 兩組患者手術時間和出血量比較 （±s）Attached table Comparison of operation time and bleeding volume between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 出血量/ml實驗組（n =42） 63.00±8.48 1.83±1.71對照組（n =42） 90.38±10.58 10.19±5.86 t 值 13.09 8.88 P 值 0.000 0.000

圖3 28 歲哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂患者術前術后情況Fig.3 Preoperative and postoperative findings of 28 years old female patient of breast atrophy with slight ptosis after lactation

圖4 30 歲哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂患者術前術后情況Fig.4 Preoperative and postoperative findings of 30 years old patient of breast atrophy with slight ptosis after lactation

3 討論

在沒有使用超聲刀之前，傳統(tǒng)內鏡下假體隆乳手術的止血方法包括電凝、鈦夾和縫合。由于電鉤潛在的危險性，若電凝使用不當，往往引起組織損傷。超聲刀是一種多功能的手術刀，具有切割、凝血和止血多種作用，可替代手術刀和電刀進行切割和止血操作。超聲刀在1993年第一次報道應用于腹腔鏡外科手術，隨后便開始逐漸出現(xiàn)于各種外科手術中[1]。超聲刀可以將電能轉換成機械能，在手術中以高頻率速度進行振蕩的同時帶動組織振動，使細胞變性崩解，從而達到止血效果[2]。超聲刀凝固切割部位的組織時，產生的溫度為80℃左右，遠遠低于其他手術器械，由于它產熱較少，能量向周圍組織傳播距離較短，可以在重要的血管及臟器組織周圍精確地切割及止血，并且對周圍組織損傷小，減少了術后粘連的發(fā)生[3-4]。超聲刀在內鏡手術中的應用具有明顯的優(yōu)點，其精確的切割效果配合廣角硬鏡的使用，能夠切割人體除骨組織以外的任何組織，可以安全凝固3 ～5 mm 粗的血管[5]。因此，在使用時可以安全地進行切割和止血，而不損傷主要血管和神經，在分離臨近組織時，也不會損傷重要的臟器。超聲刀在使用過程中，產生的煙霧及焦痂也相對較少，使手術視野保持清晰，便于手術操作[6]，從而提高了手術效率，縮短了手術時間，減少了患者的全麻時間，更有利于患者術后恢復[7]。在超聲刀的使用過程中，全程無電流通過人體，使手術更安全，對于不宜使用電刀、激光刀的患者或體內有金屬置入物的患者，超聲刀無疑是一種較好的選擇。

術者常用的超聲刀為刀頭小巧而細扁， 操作時不會擋視野，頂部鈍鼻可用于精確點凝血；而兩面相交處的銳刃可用于切割，術中變換手法，刀頭也可作為剝離器使用。超聲刀不僅能勝任最頻繁的切、凝交互操作，同時還能充當分離器。術中如果以超聲刀為主，內鏡隆胸手術只需少數(shù)其他器械配合，即可滿足所有鏡下手術要求，在較小的切口中就能完成手術操作，手術難度明顯下降，也方便初學者學習[8]。筆者體會，無論是剝離還是切開胸大肌下間隙，都需要主輔器械的配合加上術中雙手變換，才能保持操作順暢協(xié)調。在內鏡隆乳術操作時，先放入專用拉鉤，提起后再導入內鏡、超聲刀。在胸大肌筋膜與胸大肌之間層次分離時，可手握超聲刀鈍性分離；在離斷肌肉時，內鏡下操作將盲視變?yōu)榭梢?，離斷平面的高低可根據(jù)患者情況選擇，避免了超聲刀分離平面誤差。在無出血或滲血的情況下，超聲刀進行切開、止血和分離，內鏡拉鉤起輔助性牽開作用；既能對出血的點或面實施準確及時地凝止和處理，還能提供內鏡的放大作用和冷光源的照明作用，前端的吸引器吸引血和手術煙霧使術野更加清晰。

在腋下路徑隆乳手術中，在切口小而且單一并無氣腔室條件下手術，除內鏡外，一般最多只能同時插入2 把手術器械。因此，要想提高操作效率，所選擇的器械最好是可以將多種操作集于一身。超聲刀就是按這種要求專為內鏡下手術而設計的特種器械[9]。目前，內鏡隆胸手術可聯(lián)合持續(xù)氣腹機，創(chuàng)造人工腔隙。由于此種方法是人為形成的、在一定壓力下建立的手術空間，CO2氣腹機的使用要預防皮下氣腫的發(fā)生。在不影響手術空間的基礎上，筆者利用助手扶持電鏡拉鉤，維持手術操作空間，應用超聲刀實施按順序游離、凝閉、切斷方法操作。超聲刀都可在以上兩種內鏡隆胸手術方式中運用。雖然內鏡超聲刀的止血效果好、創(chuàng)傷小，術后仍然需要放置引流管，以降低包膜攣縮的發(fā)生率。

盡管運用超聲刀在內鏡下隆乳手術中有諸多優(yōu)點，但在開展此類手術時，首先應有較熟練的內鏡手術操作技術及豐富的胸部基礎解剖結構知識，否則一旦損傷重要神經，動靜脈處理不當會引起出血而中轉手術，給患者帶來較大痛苦。因此，初學者應在動物實驗熟練的基礎上再逐步開展此類手術，盡量減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率。同時，要正確掌握凝固與切割的平衡。超聲刀的主要技巧表現(xiàn)在對凝固與切割平衡的掌握，表現(xiàn)為切割越快、凝固效果就越差，能量輸出越高、組織張力越大、刀頭越銳利、抓持力度越強則切割越快，凝固止血效果就越差[10-11]。術者需根據(jù)擬切割的組織類型及血管的大小正確選擇能量輸出、組織張力、刀頭銳鈍和抓持力度，在保證凝血效果的基礎上追求速度，但保證凝固效果顯得更重要。由于超聲刀凝固與切割的時間稍長，與電刀相比，其刀頭顯得較笨拙，有待進一步改進和完善。

近年來，內鏡隆乳手術的有效性、安全性、合理性均得到了實踐的證實。內鏡下隆乳手術，具有乳房無瘢痕、安全可靠、術后恢復快、精準切割和微創(chuàng)等優(yōu)點[12-14]。超聲刀在內鏡隆乳術中的運用也需要通過整形外科醫(yī)生們不斷地探索、研究、隨訪和評估，才能為內鏡整形手術適應證的發(fā)展提供更可靠的依據(jù)。