經腹膜前間隙腹腔鏡手術一期治療成人腹股溝斜疝伴隱睪患者的臨床效果*

華偉，張勁勍，劉書強，韓月鋒，楊增士，梁志宏

（南方醫科大學附屬小欖醫院 1.普外一區；2.泌尿外科，廣東 中山 528415）

隱睪癥又稱睪丸未降，在足月男性新生兒中的發病率高達3%，其中90%合并鞘狀突未閉[1]。有研究[2]顯示，有87%的單側隱睪及71%的雙側隱睪合并有同側的腹股溝斜疝。隱睪患者多在嬰幼兒時期接受治療，成人腹股溝斜疝合并隱睪臨床上并不常見，多以隱睪為主要癥狀就診，治療方式以傳統手術為主。先用開放手術治療隱睪，擇期再由普外科醫師行腹股溝疝修補術，或者同期手術治療隱睪并行前入路疝修補術（多選擇Lichtenstein 或Bassini 術）。隨著腹腔鏡技術廣泛應用于成人隱睪的治療，有少數泌尿外科醫師選擇腹腔鏡手術一期治療成人隱睪合并腹股溝斜疝。手術路徑多是在腹腔內進行，修補腹股溝區缺損的方式也不一樣。近年來，筆者通過多學科的聯合治療模式，總結了腹腔鏡腹股溝難復性疝修補術和腹腔鏡隱睪切除手術的一些經驗，將腹膜外間隙與腹腔內間隙貫通成為一個連貫的手術路徑，使隱睪和腹股溝疝的手術操作空間融合，在妥善地處理隱睪后，用大張網片完整覆蓋恥骨肌孔。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月-2018年10月筆者對收治的成人腹股溝斜疝伴發隱睪的5 例患者實施了腹腔鏡隱睪切除+全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（totally extraperitoneal，TEP）。手術前均經彩超或CT 檢查確診為同側腹股溝斜疝伴隱睪，患者年齡58 ～72 歲，中位數62 歲（60.5，67.5），隱睪位于腹股溝管內可觸及睪丸2 例，隱睪位于腹腔內3 例，3 例位于左側，2例位于右側。

1.2 手術方法

患者行全身麻醉，術前常規留置導尿管，患者取頭低足高仰臥位。臍下緣縱形切開皮膚及皮下組織長2.0 cm，逐層切開，顯露腹直肌前鞘。將患側腹直肌前鞘切開一小口，拉開腹直肌內緣顯露后鞘，手指自后鞘光滑面鈍性分離出腹直肌后鞘與腹直肌筋膜之間的間隙，置入10 mm Trocar。于患側平臍水平腹直肌外側做0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar，在恥骨結節與臍連線上1/3 處做0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar。向著恥骨方向用超聲刀切開腹橫筋膜，擴大腹膜外間隙，直至顯露恥骨結節和恥骨梳韌帶。顯露腹壁下動脈，在腹壁下動脈外側切開腹橫筋膜，可顯露斜疝疝囊，在疝囊外側輕分離腹橫筋膜與腹膜之間的粘連，顯露髂窩間隙。腹膜外間隙切除睪丸見圖1。在疝囊中段切開腹膜（圖1A），直接將睪丸拖入腹膜前間隙（圖1B），牽拉睪丸，顯露內環下方睪丸引帶和后方睪丸與疝囊粘連（圖1C），超聲刀切除睪丸與疝囊之間粘連（圖1D），充分游離睪丸與腹膜之間的粘連，游離出引帶，沿睪丸引帶松解睪丸，直視下用鈦夾或套扎線結扎引帶（圖1E），遠端超聲刀離斷。展平疝囊后方腹膜組織及后方與之緊密相連的精索（圖1F），超聲刀凝閉，用套扎線或倒刺線關閉腹膜破損。切除睪丸置入標本袋后，先經臍部切口取出，將疝囊腹膜與內環口至少分離6 cm，完成整個腹膜外空間的建立。自臍部10 mm Trocar 置入適當網片，展平網片完整遮擋恥骨肌孔，無需打釘。放氣腹，逐一縫合切口。

圖1 腹膜外間隙切除睪丸Fig.1 The approach for remove the testiculus in preperitoneal space

2 結果

2.1 手術恢復情況

所有病例均成功完成修補手術，手術時間65 ～120 min，平均（76.5±10.4）min，患者術后僅有術區輕微疼痛，當天可下床活動。術后住院時間4 ～8 d，平均（5.5±2.2）d。

2.2 術后病理情況

術后標本病理檢查結果，睪丸曲細精管上皮變性，未見生精現象。見圖2。曲細精管玻璃樣變，未見生精現象。見圖3。

圖2 睪丸曲細精管上皮變性 （HE×100）Fig.2 Epithelial degeneration of seminiferous tubules of testis （HE×100）

圖3 睪丸曲細精管玻璃樣變 （HE×100）Fig.3 Hyalinization of seminiferous tubules of testis（HE×100）

2.3 術后并發癥情況

5 例患者均安全麻醉及復蘇。術后出現陰囊血腫1 例（血腫5.0 cm×3.0 cm），采用分次穿刺抽吸、抬高陰囊等措施治療，血腫消失；無術后出血、無切口及補片感染。

2.4 術后隨訪情況

5 例患者均取得有效隨訪，隨訪最長3年，最短3個月，平均12 個月，查體或彩超檢查無疝復發和慢性疼痛等發生。

3 討論

隱睪為幼兒時期較常見的一個先天性疾病，是指一側或雙側睪丸未能按照正常的發育過程下降至陰囊中，反而停留在下降途徑中的任何部位。成年人比較少見，有資料[3]顯示，成人隱睪發病率僅為0.8%。相比小兒隱睪完善的診治指南，成人隱睪的治療尚存在較大爭議，目前主要治療方式包括觀察、睪丸下降固定術和睪丸切除術[4]。考慮隱睪患者發生睪丸腫瘤概率增加[5-7]，多數文獻[4，8-9]報道，成人未降睪丸治療方式更多傾向于睪丸切除術。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡探查及睪丸切除已適合于成人腹腔內未降睪丸[10]和非腹腔型隱睪切除術[11-12]。相比成人隱睪治療選擇的爭議，歐洲疝學會早在2014年制定的“腹股溝疝診治指南”中已明確提出：前入路手術推薦Lichtenstein 術，后入路手術推薦 TEP 術（A 級推薦）[13]。在臨床工作中，對于一般的腹股溝疝治療，TEP 已是首選手術[14]。

3.1 主動切開腹膜顯露睪丸

腹腔鏡腹股溝疝修補術是在腹膜外進行手術，腹腔鏡隱睪切除術則是在腹腔內實施操作，一層腹膜分隔了兩個手術的操作空間。因此，如何有效地貫穿腹膜、融合兩個手術空間是該手術的關鍵。筆者設計出由腹膜外空間切開腹膜過渡到腹腔內這種手術路徑來完成這兩個手術操作。首先要正確進入腹膜前間隙，在腹膜與腹橫筋膜深層之間分離Retzius 間隙和Bogros 間隙，并適當擴大，要求此空間分離范圍需大于恥骨肌孔。當足夠充分的腹膜外空間建立后，才可以切開腹膜，這時氣體在腹膜前間隙與腹腔內自由進出，腹膜內外的壓力迅速達到平衡，在這個處于相對密閉的空間內，破損的腹膜瓣處于相對穩定狀態，不會造成腹膜浮動影響手術空間[15-16]。足夠充分的腹膜外間隙可以獲得較好的手術視野和操作空間，能清晰地顯露內環及疝囊。此時通常會選擇距離內環口2.0 ～3.0 cm 處超聲刀橫向打開疝囊，切開疝囊的前方腹膜即可，要保留側方腹膜以便于分離精索。完成隱睪切除后，用倒刺線縫合腹膜缺損或用套扎線直接關閉，可以簡化操作，減少手術時間。

3.2 完全離斷疝囊精索結扎引帶

睪丸下降的胚胎學研究表明，睪丸在未進入腹股溝管時是內臟器官，腹膜包裹睪丸和腹腔段睪丸引帶，成為其臟層腹膜。當睪丸進入腹股溝管或到達外環后，睪丸引帶則開始退化，參與形成精索和睪丸鞘膜。筆者在術中發現，隱睪患者睪丸由引帶和部分睪丸組織與疝囊后方腹膜的粘連而固定，松解粘連是游離睪丸的關鍵。睪丸與疝囊后方粘連，而疝囊后方與尚未發育完全的精索關系緊密，相互融合，內含血管不易分離，精索內也未見明顯的輸精管和精索血管結構。分離過程中，可以將疝囊后壁和精索看成一個整體，不用強行分離出精索，不需要像常規TEP 手術那樣腹壁化精索，超聲刀可優先將其連同腹膜組織一起切斷，即完全離斷疝囊。接下來分離睪丸與腹膜的粘連就相對簡單了。此時，睪丸只剩下引帶與之固定，睪丸引帶在內環口后方穿出內環和后方疝囊粘連，稍加游離即結扎切除睪丸。這樣可以簡化手術操作步驟，減少手術時間，避免出血等并發癥發生。

3.3 腹腔鏡隱睪切除+TEP 手術優勢

腹股溝斜疝伴隱睪的治療涉及兩個專科領域。傳統的開放手術都是在腹股溝區域進行，不論是腹股溝疝修補術還是隱睪切除術，兩個專科的醫生都相對熟悉其手術區域和解剖關系，互相配合也比較容易，但切口較長，切開層次多，損傷較大，患者康復慢，手術瘢痕較大。腹腔鏡手術有著創傷小、并發癥少、康復快和手術切口美觀等優點。其中，TEP 手術是腹腔鏡腹股溝疝修補術中針對恥骨肌孔修補的代表術式。相比全程在腹腔內操作的另一種腹腔鏡腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP），兩種手術修補原理是一致的，但入路上有一定差別。經腹膜前間隙腹腔鏡手術有如下特點：①TEP 在腹膜外建立氣腹，無須進入腹腔，保持了腹膜的完整性，技術上更合理；②TEP 手術在腹膜外進行，腹膜起到了對腹腔內臟器的保護作用，手術避免了腹腔內器官的干擾和影響；③腹膜前間隙手術不會產生經腹腹腔鏡手術引起的腸道損傷、粘連性腸梗阻和出血等并發癥，術后康復快、腸道功能恢復早。雖然TAPP 術操作空間大、能直觀修補腹股溝疝和切除隱睪，但相比其存在的風險，TEP 手術更加安全，能明顯減少術中和術后并發癥，對預防腹股溝疝的復發及再發具有十分重要的臨床意義。網片盡量使用聚丙烯補片，相比常用的聚酯補片、聚四氟乙烯補片及復合材料補片，聚丙烯補片在可能存在污染的疝修補術中感染率也較低[17]。

腹腔鏡隱睪切除+TEP 術是治療腹股溝斜疝伴隱睪的全新嘗試。雖然該術式有一定的難度，但只要有熟練的腹腔鏡操作經驗，順利完成手術不成問題。經腹膜前間隙腹腔鏡手術一期治療成人腹股溝斜疝伴隱睪是一種安全可行的治療方法，該術式不僅擁有微創手術所特有的安全、有效、創傷小、并發癥少和復發率低等優點，還能充分整合醫療資源，優化手術效果，減少因二次手術帶來的手術風險和住院費用。隨著多學科聯合治療理念的發展，該術式將會被更廣泛地應用于臨床，并使更多腹股溝斜疝伴發隱睪患者獲益。