醫院門診中藥飲片處方點評及相關數據分析

沈禕

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院寶山分院 藥劑科，上海 200444）

0 引言

處方作為醫療文書，是醫療活動過程中的重要組成部分。依據有關法規，處方點評對處方書寫的規范性及藥物臨床 使用的適宜性進行評價，并且發現用藥問題，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段，有利 于減少醫療缺陷和降低醫療糾紛的發生，提高醫院合理用藥水平[1]。

為切實加強處方管理，建立和完善醫院處方點評制度，了解醫院醫師處方質量及診療水平，提高中藥飲片處方書寫質量，規范醫療行為，保障合理用藥，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》（衛生部第53 號令）及其附件、《醫院機構藥事管理規定》（衛醫政發【2011】11 號）、《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發【2010】28 號）、仲華人民共和國藥典》（2015 版）、《上海市炮制規范》（2008 版）等相關法律法規，對醫院2018 年12 月1 日-31 日門診中藥飲片處方進行點評。隨機抽取1100 份處方，點評結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取醫院2018 年12 月1 日至31 日的門診中藥飲片處方1100 張。

1.2 方法

根據《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》（衛生部第53 號令）及其附件、《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發【2010】28 號）、《中華人民共和國藥典》（2015 版）、《上海市炮制規范》（2008 版）等相關法律法規，對所抽取的中藥飲片處方進行處方點評，并將點評結果匯總統計和分析評價。

2 結果

2.1 處方綜合評價

1100 張中藥飲品處方中，每張處方平均用藥18味，平均金額372.3 元，不合理處方128 張，占抽取處方的11.6%，見表1。

表1 2018 年12 月1 日至31 日門診中藥飲片處方點評綜合評價表

2.2 不合理處方問題類型評價

經匯總統計，發現不合理處方問題共156 處，主要集中在“不適宜處方”98 處（包括：藥物用法用量不適宜，配伍禁忌），占不合理處方問題數62.8%；“不規范處方”58 處（包括處方正文、后記內容缺項，未按要求標注特殊煎法，未寫明中醫診斷及證型，門診處方超7 日用量未注明原因），占不合理處方問題數37.2%，見表2。

表2 128 張不合理處方存在問題統計及占比一覽表

3 討論

建立處方點評制度，是藥師了解臨床用藥情況并進行干預的重要手段，也是促進臨床醫師合理用藥的重要手段。從統計結果看，醫院中藥飲片處方點評合格率未達到國家規定要求，具體表現分析如下：

3.1 主要問題分析

（1）無特殊情況下，門急診處方超過7 日用量，急診處方超過3 日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的。點評中這一問題發生概率很高，醫師首先應明確哪些疾病為慢性病及老年病[2]。如有特殊情況需要延長用藥時間的應在處方上注明理由。

（2）中藥飲片處方未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求。醫師開具的處方中，需要特殊煎煮的飲片經常不標注煎煮要求，給調配人員調劑飲片及患者回家煎煮飲片帶來很大困擾。希望醫師開具處方時，多檢查一下，對有特殊煎煮要求的飲片標明煎煮要求，方便調劑，也為患者帶來便捷[3]。

（3）用法用量不適宜。主要體現在藥物劑量不適 當，超量未注明原因或未再次簽字。制半夏使用劑量過大：2015 版《中國藥典》規定制半夏使用劑量為3-9 克，65 歲以上老年患者或肝腎功能減弱患者，使用大劑量容易增加不良反應發生幾率；生白術使用劑量過大：2015 版《中國藥典》規定 生白術使用劑量為6-12 g，使用劑量過大容易出現氣滯悶脹的副作用。建議醫師根據患者具體情況酌情處方，重新調整劑量避免不良反應或副作用的發生。

（4）藥物配伍禁忌。主要問題為違反“十八反”、“十九畏”配伍禁忌。制附子與制半夏、甘草與海藻的配伍存在十八反的配伍禁忌；公丁香與廣郁金的配伍存在十九畏的配伍禁忌，不宜同時使用。建議醫師修改處方，避免不良反應或副作用的發生。

（5）不合理處方中還存在的問題包括：處方正文、后記內容缺項；處方未寫中醫臨床診斷及中醫癥型。建議醫師開具處方后再仔細核對一下，完善臨床診斷，規范處方書寫。

3.2 總結

（1）中藥飲片處方點評難度大，沒有統一的標準，無法做到點評結果的一致性。中藥飲片處方點評除了《藥典》和地方炮制規范外，缺少臨床指南或循征研究結果或高質量的文獻作為判別依據，沒有相對有力或統一的標準，直接影響點評結果。特別是飲片使用劑量的掌握和管理，更是一個有待解決的問題[4]。

（2）加強藥師理論培訓，提高藥師點評能力。在處方點評工作中發現中藥飲片處方點評的另一個難點在于：中醫治病是依 據中醫理論辨證論治，藥師對醫師開具的中藥飲片處方進行點評，需要藥師熟悉復方的配伍應用，能夠辨析出中藥方劑原型才能更好地和醫師進行溝通，然而在藥師的日常工作中并不直接使用方劑，也不甚熟悉方劑，造成點評困難。應對藥 師加強方劑理論知識的培訓，提高藥師的業務水平，使藥師在點評過程中全面掌 握患者的就診信息，準確判斷處方合理性[5]。

（3）醫院及時采取行政干預，可以有效提高處方質量。處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，加強責任心意識，落實處方審核、發藥、核對與用藥交代等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥的知識培訓與教育，溫故及宣教藥理知識；發現問題，及時溝通，積極解決，制定并落實持續質量改進的措施[6]。