兩種術式治療前盆腔器官脫垂的療效評價

冼家富，周秀春，李惠玲

（廣東省江門市新會區婦幼保健院，廣東 江門 529100）

0 引言

盆腔器官脫垂為婦科常見病，由于女性盆底支持組織退化、創傷等因素導致其支持薄弱，盆腔臟器移位，引發其他盆腔器官的位置和功能異常[1]。根據Petros 提出的“整合理論”，可將盆腔分為前、中、后三區，前盆腔缺陷包括膀胱及陰道前壁膨出以及尿失禁[2]。目前治療前盆腔缺陷的術式多種多樣，本次研究相關病例，分別采用陰道前壁黏膜瓣懸吊術與骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術治療前盆腔器官脫垂的治療效果對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取盆腔器官脫垂患者50 例，選擇病例條件：①已絕經；②按POP-Q 評分診斷陰道前壁脫垂Ⅲ、Ⅳ度；③無手術禁忌者。采用隨機化分組原則，研究組25 例，年齡47-86 歲，平均（63.8±8.7）歲，產次1-6 次，平均（3.1±1.3）次，均為陰道分娩，合并內科疾病：高血壓病9 例，糖尿病2 例。對照組25 例，年齡43-76 歲，平均（62.7±8.4）歲，產次1-6 次，平均（3.1±1.2）次，均為陰道分娩，合并內科疾病：高血壓病8 例，糖尿病3 例。組間合并內科疾病類型，伴發疾病情況，產次等資料均具可比性，無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）陰道前壁黏膜瓣懸吊術要點：①陰道前壁黏膜瓣形成：于陰道膀胱間隙注入0.9%生理鹽水形成水墊，再于陰道橫溝與膀胱溝之間沿陰道前壁正中線設定一長方形的黏膜瓣，寬約2 cm，長約4 cm，切開黏膜瓣四周陰道壁達黏膜下間隙，電灼電凝黏膜瓣表面，破壞黏膜的分泌功能。②陰道前壁黏膜瓣懸吊：在黏膜瓣兩側打開陰道膀胱間隙，沿著恥骨降支分離盆腔內筋膜直達同側坐骨棘前約1 cm 處，充分游離盆腔筋膜腱弓后用3-4 根7 號絲線把黏膜瓣的左側緣縫吊于左側盆筋膜腱弓，暫不打結，同法處理黏膜瓣右側緣，然后從上至下逐一打結，此時黏膜瓣已懸吊成功，修剪多余的陰道壁組織，2-0腸線鎖邊縫合陰道前壁及陰道殘端。

（2）骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術要點：分離子宮直腸間隙，游離雙側骶韌帶，向右側牽拉宮頸，暴露左側骶韌帶，鉗夾并切斷，7 號絲線縫扎斷端留線，同時游離骶韌帶約3-4 cm，同法處理對側，按常規步驟切除子宮。縫合前后腹膜后，提起陰道前壁黏膜，向兩側分離至雙側恥骨陰道肌，將左側骶韌帶斷端的7 號絲線縫合固定于右側恥骨陰道肌上打結，同法處理對側，雙側骶韌帶在膀胱后形成交叉。2-0 腸線鎖邊縫合陰道前壁及陰道殘端。

（3）兩組均同時行子宮切除、陰道前后壁修補、左側骶棘韌帶懸吊、會陰體重建術。

1.3 觀察指標

①術后12 個月隨訪，按POP-Q 中的Aa、Ba 評分評估術后陰道前壁脫垂情況。②生活質量調查：術前、術后12 個月采用盆底功能障礙問卷（PFDI-20）短表進行問卷調查，分值越高，對生活質量影響越大。3）性生活質量評價：采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12）評價患者性生活質量，評分越高，性生活質量越高。

1.4 統計學分析

應用SPSS 13.0 軟件統計分析，組間計量數據采用（±s）表示，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均成功，未出現并發癥，兩組術后生活質量均較術前明顯改善，性生活較前滿意。

主觀治愈率100%，術后12 個月隨訪研究組前盆腔脫垂復發3 例（POP-Q 分度Ⅰ度），客觀治愈率88%，對照組前盆腔脫垂復發2 例（POP-Q 分度Ⅰ度），客觀治愈率92%，統計學無明顯差異。

兩組術前、術后POP-Q 中Aa、Ba 評估情況：兩組術前、術后Aa 點Ba 點對比見表1、表2，兩組術前、術后陰道前壁脫垂差異比較無統計學意義（P＞0.05）。

表1 50 例患者術前Aa、Ba 點結果（±s，cm）

表1 50 例患者術前Aa、Ba 點結果（±s，cm）

表2 50 例患者術后12 個月Aa、Ba 點結果（±s，cm）

表2 50 例患者術后12 個月Aa、Ba 點結果（±s，cm）

3 討論

女性前盆腔缺陷可導致膀胱及陰道前壁膨出以及尿失禁，傳統的陰道前壁修補術只是切除部分陰道黏膜，未能加強前盆腔的支撐力，未達到加固盆底的作用，所以復發率較高，有文獻報道復發率達20%-50%。

隨著科技的進步，目前修復前盆腔的手術多種多樣。有報道部分醫院使用聚丙烯網片進行前盆腔懸吊，效果確切，但是聚丙烯網片價格昂貴，不適合基層醫院使用，而且聚丙烯網片有出現侵蝕的風險，嚴重者需要拆除網片，患者極痛苦。我院從2011 年開始開展骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術修復前盆腔，有試驗表明，骶韌帶近宮頸部分的最大承載重量為17 kg，我們總結了骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術一些注意事項：①選擇手術方式需要個體化，如果骶韌帶明顯松弛或者薄弱就不能用其作為支持結構。②游離骶韌帶需要足夠的長度，保證有足夠的抗牽拉力。③縫扎要準確，防止損傷輸尿管。該手術采用自身組織進行懸吊，治療費用低，術后隨訪至今治療效果好，復發率低，適合基層醫院開展。我院2015 年開始探討陰道前壁黏膜瓣懸吊術修復前盆腔脫垂，該術式是采用自身的陰道壁作為支撐組織，陰道黏膜瓣相當于網片的作用把前盆腔器官按照“吊床原理”吊起來，疤痕的形成，形成堅固的吊床，但黏膜瓣的大小需要根據脫垂程度、陰道前壁黏膜的大小個體化處理，適用于已絕經的陰道前壁脫垂Ⅲ、Ⅳ度、陰道前壁較寬大的患者，因未絕經的婦女，陰道黏膜分泌功能旺盛，術后容易形成囊腫，如陰道前壁不夠寬大，黏膜瓣太小不能進行懸吊[3]。

目前我院多用于無法完成骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術，但能取得陰道前壁黏膜瓣的患者。目前研究結果是陰道前壁黏膜瓣懸吊術修復前盆腔脫垂安全性、治愈率均高，復發率低，無組織排斥，價格低廉，與骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術治療效果相當，適合基層醫院開展。但由于病例數少，隨訪時間短，未知遠期復發率如何，仍需繼續隨診研究。