骨化三醇對(duì)橋本甲狀腺炎患者TPOAb、TgAb、Th17/Treg 相關(guān)細(xì)胞因子的影響

傅莉萍 金劍虹 王保法 徐新鵬

近年來(lái)的研究表明，維生素D 不僅可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，而且與多種其他疾病如糖尿病、高血壓、腫瘤、自身免疫性疾病等有關(guān)[1-2]。橋本甲狀腺炎（HT）又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種具有器官特異性的自身免疫性甲狀腺疾病，以甲狀腺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血清中高滴度甲狀腺自身免疫抗體為特征。隨著病程的進(jìn)展，甲狀腺功能將會(huì)逐漸減退，所以尋找安全、有效的藥物是目前臨床治療HT 的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)HT 患者常會(huì)出現(xiàn)維生素D 缺乏的狀況，而補(bǔ)充維生素D 可以使HT 患者血清中的甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）明顯下降[3-4]，但其具體的機(jī)制不明。骨化三醇是維生素D 的活性形式。本研究擬分析骨化三醇對(duì)HT 患者TPOAb、TgAb 及輔助性T 細(xì)胞/調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Th17/Treg）相關(guān)細(xì)胞因子IL-10、IL-17 水平的影響，從而探討骨化三醇治療HT 可能的機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015 年7 月至2017 年2 月本院收治的70 例HT 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組36 例，其中男2 例，女34 例，年齡33～64（49.56±7.88）歲；對(duì)照組34 例，其中男2 例，女32 例，年齡31～66（47.11±11.42）歲。兩組患者年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲，性別不限；（2）符合HT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺?gòu)浡阅[大，血清TPOAb、TgAb 明顯升高[5]；（3）促甲狀腺激素（TSH）＜10mIU/L，無(wú)需使用優(yōu)甲樂(lè)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）25（OH）維生素D[25（OH）D]水平＞30μg/L，即體內(nèi)維生素D 充足者；（2）合并其他自身免疫性疾病，3 個(gè)月內(nèi)曾服用免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑者；（3）有急性感染等應(yīng)激情況者；（4）近期有維生素D 服用史者；（5）合并嚴(yán)重肝腎心功能不全者；（6）妊娠或哺乳期婦女。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 治療組患者均口服骨化三醇膠丸（規(guī)格：0.25μg/片，上海羅氏制藥有限公司）0.25μg/次，1 次/d，持續(xù)12 周，每4 周復(fù)查血鈣。對(duì)照組患者無(wú)特殊治療。兩組患者均于12 周后抽血復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.3 指標(biāo)測(cè)定 在治療后0 周和12 周分別采血。采用德國(guó)SIEMENS 公司的ADVIA CENTAUR XP 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測(cè)25（OH）D；采用美國(guó)雅培i4000 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測(cè)甲狀腺功能[TSH、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TPOAb、TgAb]；采用美國(guó)BECKMAN COULTER AU5800 全自動(dòng)生化儀測(cè)定血鈣。采用ELISA 法測(cè)定血清IL-10、IL-17，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后TSH、FT3、FT4、25（OH）D 及血鈣水平的比較 兩組患者治療前TSH、FT3、FT4、25（OH）D、血鈣水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療12 周后治療組25（OH）D 水平較治療前、對(duì)照組均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組在治療前后血鈣水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），無(wú)高鈣血癥發(fā)生。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后TPOAb、TgAb、IL-10、IL-17 水平的比較 兩組患者治療前TPOAb、TgAb、IL-10、IL-17 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療12 周后治療組TPOAb、TgAb、IL-10、IL-17 水平與治療前、對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 治療組TPOAb、TgAb 水平與IL-10、IL-17 水平的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示治療組TPOAb 水平與IL-10 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.463，P＜0.01）,與IL-17 水平呈正相關(guān)（r=0.385，P＜0.05）；而TgAb 水平與IL-10 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.591，P＜0.01），TgAb 水平與IL-17 水平無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.303，P＞0.05）。

3 討論

HT 是最常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺炎，具有起病隱匿、病程長(zhǎng)、缺乏典型臨床表現(xiàn)等特點(diǎn),主要以甲狀腺?gòu)浡阅[大、TPOAb 和TgAb 增高為主要表現(xiàn)，目前HT確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確，多數(shù)研究者認(rèn)為其發(fā)病是由環(huán)境、遺傳及免疫紊亂等共同作用導(dǎo)致的，其中免疫因素是公認(rèn)的HT 主要發(fā)病原因，而具有生物活性的維生素D 被認(rèn)為是免疫調(diào)制器，有研究發(fā)現(xiàn)在HT 患者中維生素D 缺乏的發(fā)生率明顯高于正常人[6]，而補(bǔ)充維生素D 可以使HT 患者的TPOAb、TgAb 水平明顯下降[3-4]。在實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎大鼠模型中發(fā)現(xiàn)骨化三醇可有效改善大鼠甲狀腺濾泡排列紊亂的狀況，減輕淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，降低TgAb、TPOAb 水平[7]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)HT 患者服用骨化三醇12 周后TPOAb 平均水平從（649.78±252.25）IU/ml 降到了（408.65±218.65）IU/ml，TgAb 平均水平從（213.49±89.22）IU/ml 降到了（133.72±83.61）IU/ml，但對(duì)甲狀腺激素水平無(wú)明顯影響。既往研究表明高滴度的TPOAb 會(huì)增加甲減的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，而且在甲狀腺功能減退癥患者中左旋甲狀腺素片的劑量與TPOAb 的滴度呈正相關(guān)[9]，說(shuō)明抗體滴度的下降有利于疾病的預(yù)后。

表1 兩組患者治療前后TSH、FT3、FT4、25（OH）D、血鈣水平的比較

表2 兩組患者治療前后TPOAb、TgAb、IL-10、IL-17 水平的比較

Thl7/Treg 是一對(duì)具有促炎／抑炎作用的輔助性T 細(xì)胞亞群，前者通過(guò)分泌細(xì)胞因子等機(jī)制介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，后者可抑制效應(yīng)性T 細(xì)胞活化及炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，維持體內(nèi)免疫功能動(dòng)態(tài)平衡[10]。既往研究表明HT 患者存在Thl7/Treg 的失衡。IL-17 作為Thl7 分泌的特征性因子（同時(shí)也是一種促炎因子），研究發(fā)現(xiàn)HT 患者存在血清及甲狀腺組織的IL-17 的水平升高的情況[11-12]；而Treg 細(xì)胞主要通過(guò)分泌IL-10 等抑制炎癥因子來(lái)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，從而減輕對(duì)機(jī)體組織的免疫損傷。而研究發(fā)現(xiàn)HT 患者外周血IL-10 水平顯著低于健康人群[13]。另有學(xué)者采用原位雜交和免疫組化的方法發(fā)現(xiàn)IL-10 信號(hào)位于甲狀腺組織浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)，其表達(dá)量隨HT 病程的進(jìn)展而減少。HT 終末期患者甲狀腺組織內(nèi)幾乎無(wú)IL-10 的表達(dá)。

本研究發(fā)現(xiàn)HT 患者在骨化三醇的干預(yù)下血清中IL-17 的水平明顯下降，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IL-17 能刺激人成纖維細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子,促使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在甲狀腺組織中浸潤(rùn)[14]，并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌IL-6、IL-8、前列腺素E2等多種促炎癥細(xì)胞因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和甲狀腺組織的免疫損傷，促進(jìn)自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展。因此IL-17 水平的下降一定程度上反映了甲狀腺組織炎癥反應(yīng)和免疫損傷的減輕。

本研究中治療組患者血清IL-10 水平經(jīng)過(guò)骨化三醇治療后明顯上升，而IL-10 是體內(nèi)重要的免疫抑制細(xì)胞因子，可以主動(dòng)抑制自身免疫細(xì)胞的活化，在維持機(jī)體免疫耐受和免疫應(yīng)答穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。IL-10 水平上升可能表示對(duì)自身免疫反應(yīng)抑制能力的增強(qiáng)，減輕炎癥反應(yīng)和免疫損傷對(duì)甲狀腺的損害。

相關(guān)性分析表明在治療組TPOAb 水平與IL-10 水平呈負(fù)相關(guān)，而與IL-17 水平呈正相關(guān)，同時(shí)TgAb 水平與IL-10 水平呈負(fù)相關(guān)，提示骨化三醇可能通過(guò)IL-10、IL-17 等細(xì)胞因子途徑，改善機(jī)體Thl7／Treg 的失衡狀態(tài)，使TPOAb、TgAb 水平得到改善，從而發(fā)揮對(duì)HT的治療作用。

綜上所述，本研究表明骨化三醇對(duì)HT 患者甲狀腺功能影響不大，但可降低HT 患者TPOAb、TgAb 水平。骨化三醇可能通過(guò)自分泌或旁分泌的方式下調(diào)IL-17和上調(diào)IL-10，改善機(jī)體甲狀腺Thl7／Treg 的平衡偏移，使TPOAb、TgAb 水平下降。