老年冠心病患者二級預防藥物現況調查研究：指南與實踐

劉小偉 王江挺 林森娜 杜常青 徐晨凱 朱可夫 唐禮江

心血管疾?。–VD）為全球發病、死亡和致殘最常見疾病之一，CVD 包括冠心病（CHD）、腦卒中和外周動脈性疾病（PAD）[1]。老齡化是CVD 的獨立危險因素，并且CVD 是老年人（年齡≥65 歲）死亡的主要原因，占老年人死亡原因的80%以上[2]。在2008 年，美國≥75 歲的患者中因CVD 死亡的高達67%，而CHD 是其主要死亡原因[3]。老年人群增長速度快，2010 年美國≥75 歲人群占6%，而2050 年這一比例預計高達12%；與老年人群增長速度平行，患有CHD 的患者達1 630 萬人，其中一半以上是≥65 歲患者[4]。

CHD 二級預防藥物主要包括抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、調脂藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB），每種藥物均已被證實可以降低CHD 患者心肌梗死（MI）復發率和遠期死亡率[5]。因此，無論是國外還是國內的指南均強烈推薦上述藥物作為CHD 二級預防的基礎用藥[6-7]。盡管這些二級預防藥物被廣泛推薦，但CHD 患者藥物使用率仍不理想[5]，特別是合并多種基礎疾病的老年CHD 患者藥物使用率更低[8]。因此，本研究調查老年CHD 患者二級預防藥物的使用狀況與及其和指南推薦的差距，尋找二級預防藥物在老年CHD 患者的使用特點，同時分析影響其服藥的因素，為促進老年CHD 患者二級預防的改善提供一些理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015 年6 月至2017 年6 月浙江醫院心內科住院老年CHD 患者1 150 例，其中男770 例，女380 例，年齡65～96 歲（76.6±6.7）歲。臨床資料見表1。入選標準：（1）年齡≥65 歲；（2）冠脈造影證實存在冠狀動脈狹窄病變并有心肌缺血的心電圖表現；（3）根據典型臨床癥狀、心電圖以及心肌酶譜的動態變化而確診的MI 患者，包括急性心肌梗死（AMI）和陳舊性心肌梗死（OMI）；（3）急診或擇期行冠狀動脈搭橋術（CABG）者；（4）已行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療者。排除標準：（1）雖符合以上入選標準，但不愿進行體格檢查或問卷調查的患者；（2）CHD 病史＜1 個月患者；（3）合并嚴重精神疾病患者如精神分裂、躁狂癥及無法合作的精神心理障礙者；（4）不可逆的非心血管疾?。ㄈ甾D移癌）、可能影響3 個月生存期或無法執行研究方案者；（5）懷孕患者。

1.2 方法 使用流行病學橫斷面研究方法收集相關數據，資料收集采用統一制作的調查問卷和手冊。調查過程中有1 名心內科醫生和護士在患者入院當天即收集患者個人資料（性別、年齡、受教育程度、收入）、CVD 病史（腦卒中、周圍血管病）、非心血管病史（高血壓、DM、CKD、CHF 等）、CHD 二級預防藥物使用情況（劑型、服藥頻率、每次服藥量、每日總量等）、吸煙史、CHD 二級預防知識獲取途徑等。

1.3 相關定義及診斷標準 DM：空腹血糖≥126mg/dl，餐后2h 血糖≥200mg/dl，或者正在口服降糖藥物/使用胰島素；高血壓：血壓≥140/90mmHg（如為DM 者，則≥130/80mmHg），或者正在使用降壓藥物；CKD：腎小球濾過率（GFR）＜60mg/dl；腦卒中：新出現血管源性局灶性神經缺失癥狀和體征且持續時間＞24h，有MRI 或CT等影像學依據；吸煙：正在吸煙，每日吸煙1 支以上；服藥：到入院時為止被調查者正在服用該藥，且服用時間在1 個月以上；收入分為3 組：＜1 000 元/月（低），1 000～2 000 元/月（中），≥2 000 元/月（高）。

表1 1150 例老年CHD 患者臨床資料[例（%）]

1.4 統計學處理 采用SAS 9.3 統計軟件。計量資料以表示；計數資料用率表示。采用多因素logistic 回歸模型分析影響老年CHD 患者服用2 級預防藥物的相關因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 二級預防藥物在老年CHD 患者中實施情況 β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類調脂藥物及抗血小板劑服用比例分別為61.3%、54.5%、51.2%及85.6%；而未服用上述任何藥物比例高達8.5%，全部服用比例僅有20.7%，服用1 種藥物比例最高為91.5%，服用2 和3 種的比例分別為67.2%和27.2%，見表2。

表2 老年CHD 患者服用相關二級預防藥物類型及數量[例（%）]

2.2 老年CHD 患者服用相關二級預防藥物的影響因素分析 CHD 確診病程、CHD 類型、吸煙狀況、CHD 二級預防知識及合并基礎疾病是影響老年CHD 患者服用β-受體阻滯劑的獨立影響因素；CHD 確診病程、CHD 類型、吸煙狀況、收入、教育程度、CHD 二級預防知識及合并基礎疾病是影響老年CHD 患者服用ACEI/ARB 的獨立影響因素；CHD 確診病程、CHD 類型、吸煙狀況、收入、教育程度及CHD 二級預防知識是影響老年CHD 患者服用他汀類調脂藥物的獨立影響因素；CHD 確診病程、CHD 類型及CHD 二級預防知識是影響老年CHD 患者服用抗血小板藥物的獨立影響因素，見表3。

3 討論

本研究主要橫斷面調查研究了CHD 二級預防指南推薦藥物在老年CHD 患者真實世界中的實施情況，同時分析了影響其服藥因素。二級預防是CHD 防治的基本有效策略之一，β-受體阻滯劑、抗血小板藥物、ACEI/ARB 及他汀等二級預防藥物均已被眾多循證醫學證據證實可顯著減少MI 復發率與及降低CHD 患者遠期病死率，同時還可提高日常生活質量。2004 年美國一項納入57 465 例CHD 患者的二級預防隨訪研究發現，對于CHD 患者給予積極治療及規范CHD 二級預防藥物實施1 年后，可以降低CHD 患者死亡率高達20%[9]。反之，CHD 二級預防藥物依從性差與一系列負性事件密切相關，明顯增加患者全因死亡率、CVD 死亡率、CVD事件住院率及再次血運重建率。盡管二級預防藥物被眾多的強有力科學證據證實與及國內外CHD 二級預防指南的廣泛推薦，但其在包括老年CHD 患者在內的真實世界中的實施并不理想[3]。本研究中，老年CHD 患者的β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類調脂藥及抗血小板藥物的使用率分別為61.7%、54.2%、50.8%和86.7%。與此同時，在聯合用藥方面，4 種藥物均使用的占比僅為20.7%，而未用上述任何一種藥物的比例則高達8.5%。

表3 老年CHD 患者服用β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類調脂藥物和抗血小板藥物影響因素的logistic 回歸分析

表3 老年CHD 患者服用β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類調脂藥物和抗血小板藥物影響因素的logistic 回歸分析

從上述老年CHD 患者二級預防藥物服用率可看出，老年CHD 患者的二級預防藥物服用率與指南推薦仍有一段距離。影響老年CHD 患者服藥因素眾多，通過多因素logistic 回歸分析可發現一些共性原因：（1）醫生和患者重視程度：既往行CABG 或者PCI 者普遍用藥率高于未行血管重建者，CHD 類型為MI 或者伴有高血壓的CHD 老年患者服藥率亦高于無此類病史者；同時醫生是否告知患者CHD 知識及患者是否具有此類知識亦可影響其服藥率；（2）依從性：已經戒煙的老年CHD 患者服用各類二級預防藥物的比例顯著高于目前仍在吸煙者，并且隨著CHD 病程的時間延長，該服藥比例呈下降趨勢；（3）經濟因素：在這4 類二級預防藥物中，阿司匹林抗血小板聚集藥物價格最低，其服藥比例高于其它3 種藥物，其次是價格稍低的β-受體阻滯劑，而價格較高、醫保自付比例較高的他汀類藥物服用比例最低；此外，收入高的患者服藥依從性高于收入中低類人群，與著名的CPACS 研究相似。

此外，本研究還分別分析了4 種二級預防藥物各自服用影響因素。近30 年的循證醫學依據奠定了β-受體阻滯劑在CHD 二級預防領域的重要地位，大量的研究證據表明β-受體阻滯劑可提高老年CHD 患者的總體生存率.改善生活質量，減少血運重建需要，降低再次MI 的發生率[5，10]。遺憾的是，本研究中的老年CHD 患者β-受體阻滯劑服用率只有61.7%，遠低于2011 年歐洲報道的平均年齡64 歲的86%[11]。其影響因素除上述共性原因之外，還受腦卒中影響，可能與醫生擔心患者出現血壓過低的副作用有關。ACEI/ARB 作為高血壓、心力衰竭、MI 患者治療的重要循證醫學藥物，在改善CHD患者預后方面的重要性不言而喻。HOPE 研究結果顯示，雷米普利可使無心力衰竭的高危CVD 患者的主要心血管事件的發生率下降22%[10]。ACEI/ARB 在本研究中的使用率僅有54.2%，與2009 年歐洲報道的71%及2011 年報道的66%相差甚遠[12]。其原因除包括其前共性原因之外，CKD 可使其服用率降低，可能與該類藥物可增加CKD 患者高鉀風險及腎臟毒性反應有關；此外，是否合并DM 對服藥率無明顯影響，說明部分臨床醫生僅把其當成降壓藥物使用，而忽視了其對于合并DM 等高危患者的改善預后的作用。近些年來大量隨機對照臨床試驗已證實他汀類藥物在CHD 二級預防中明確的獲益及安全性，應用他汀類藥物使LDL-C 每降低1mmol/L并持續4～5 年，發生冠脈事件及腦卒中的風險將降低約20%[13-14]。本研究中他汀類藥物使用率最低，可能與部分醫生仍以患者的膽固醇水平升高作為使用指證有關；此外，過度擔心他汀類藥物致肝酶升高、肌溶解等不良反應有關。二級預防有關研究表明抗血小板藥物是無禁忌證CHD 患者不可缺的二級預防藥物之一，它可使嚴重心血管事件（非致死性MI、非致死性卒中和血管性死亡）的發生風險下降25%[15-16]。本研究中抗血小板藥物使用率率與美國2010 年報道的相似（86.7%比84.4%）[10]，其原因可能與相關循證醫學證據獲得較早、指南推薦早、阿司匹林價格相對低廉等因素有關。此外，合并腦卒中的患者抗血小板藥物使用率無異于無腦卒中的患者。而事實上CHD 合并腦卒患者，其再發血管性事件的風險更高，因而可從抗血小板藥物中獲益更多，因此應鼓勵無禁忌證的患者合理應用。

綜上所述，國內外CHD 二級預防指南推薦的二級預防藥物在老年CHD 患者中使用率不盡人意，除抗血小板藥物服用情況相對理想外，其余3 種藥物應用均與指南要求存在較大差距，未使用任何一種藥物的老年CHD 患者甚至高達8.5%。眾多因素影響了老年CHD 患者服用二級預防藥物，CHD 二級預防是一個系統工程，要想使老年CHD 患者獲得一個較為理想的服藥率，需要從多方面著手。首先，要提高患者的自我認識，而個性化健康教育能夠促進患者知、信、行的統一，提高患者的服藥依從性[17]。CHD 教育形式包括定期社區CHD 二級預防講座、電話隨訪督促患者服用二級預防藥物、家庭訪視了解服藥狀況、病友交流會、制作宣傳資料；老年CHD 患者更依賴于家庭成員的支持，因此CHD 健康教育也包括對其家屬、照顧者的教育，提醒其按時服藥。其次，臨床醫生需要加強國內外指南的學習，熟練掌握及時更新CHD 二級預防知識及詢證依據，同時不能光停留于理論，需要與患者自身特點相結合，這些臨床醫生不僅包括心血管醫生，而非心血管醫師也應如此；同時，臨床醫生不僅需要對MI 患者和植入支架及CABG 者加強宣教外，非上述老年性CHD 患者亦不能忽略?？傊?，CHD 是一種慢性病，老年CHD 的二級預防是醫療系統、社會、每1 例CHD 患者的共同任務；提高老年CHD患者的總體生存率、改善生活質量、減少血運重建需要、降低再次MI 的發生率是我們共同目標。